凌 兆，闫伟军，刘 博，宋 冰，邵 玶

骨性Ⅱ类错牙合畸形是临床上最常见的牙颌畸形类型之一，其中有50%～60%的患者表现为下颌后缩，并且可造成气道狭窄、面型不协调、颌面部肌力平衡失调、牙列咬合关系错乱等诸多问题[1-2]。尤其是此类型中的成年患者生长发育停止，失去了通过生长改良以减小或纠正骨骼畸形的机会，导致其矫治难度大，仅能通过正畸代偿治疗或正畸正颌联合治疗来建立健康稳定的口颌系统以改善前突侧貌[3]。

Andrews[4]口颌面协调六要素的提出，为骨性Ⅱ类成年患者治疗方案的制定提供了行之有效的新思路，个性化的矫治方案可以最大化协调口腔与颌面部的关系，从而获得美学上的最佳治疗结果，并且有利于保持口颌系统长期的健康与稳定。然而，在运用Andrews六要素制定的众多治疗方案中，究竟选择何种治疗方式可以获得最满意的治疗效果一直是口腔正畸临床研究的热点问题之一，也是所有缺乏临床经验的青年医生最难确定的问题。因此，本研究将通过Dolphin Imaging软件，模拟成人骨性Ⅱ类下颌后缩病例在Andrews六要素指导下的正畸掩饰性治疗或正畸正颌联合治疗后的侧貌效果，进行审美评价，同时比较正畸医生和非专业人员之间的审美偏差。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择对本实验知情且自愿参加者1名，拍摄自然头位下的侧貌照片和头颅侧位X光片(图1)。纳入标准如下：①18 岁以上的成人。②矢状向：N 点发育正常(SN=61～66 mm)，上颌发育正常，下颌发育不足，ANB> 5°；垂直向：平均生长型；横向：上、下基骨横向无明显不调。③安氏Ⅱ类1分类错牙合，磨牙远中关系。④患者面部无偏斜,未接受过任何前移下颌的正畸治疗。⑤无颏成形手术史或鼻旁衬垫史。

图1 自然头位下的侧貌照片(A)和头颅侧位片(B)

1.2 图像处理

使用Dolphin Imaging 11.8软件导入实验对象侧貌照片，与头颅侧位片 1∶1 重叠，使用软件按如下治疗方式对实验对象照片进行编辑，根据Andrews要素Ⅱ确定GALL线，利用Photoshop软件将其转变成侧貌剪影图(图2)。GALL线是一条由前额部外轮廓引出的与头部冠状面平行且代表上颌理想前界的垂线，当前额倾斜度小于等于7°，此线通过前额临床中心点；若大于7°，此线位于前额临床中心点前方，每增大1°，此线向前移动0.6 mm，但最前不超过眉间点。

1.2.1 正畸治疗前 即患者矫治前自然头位下的侧貌剪影图(图3A，记为A：IN)。

A：使用Dolphin软件对X线侧位片进行描点；B：X线侧位片与侧貌照片重叠；C：确定 GALL 线；D：使用Photoshop将侧貌彩图变为剪影图

1.2.2 正畸掩饰性治疗效果 在原图的基础上，模拟上切牙FA点落在GALL线上时侧貌，以Andrews理论为指导改变切牙位置。FA点若落在GALL线上，上切牙FA需后移4.0 mm，为建立前牙正常覆牙合覆盖，下切牙切缘需向后移动1.9 mm，根据文献[5]下切牙与下唇软组织移动比例为1∶1，上切牙与上唇软组织移动比例为2∶1，按此设置Dolphin Imaging 11.8软件中软硬组织移动比例，得到上切牙FA点(facia-axis point，即牙冠唇颊面中心点)落在GALL线上时的侧貌剪影图(图3B，记为B：OT)。

1.2.3 正畸结合颏成形术治疗效果 在单纯正畸掩饰的基础上模拟颏成形术，颏部按照E线标准[6]前移4.5 mm(图3C，记为G+4.5)；颏部按照Andrews要素Ⅴ标准前移8.0 mm(图3D，记为G+8.0)。

1.2.4 正畸-正颌治疗效果 根据Andrews六要素，模拟正畸-正颌联合治疗效果图，若不纠正牙合平面，可仅通过单颌手术改善面型(图3E，记为E：OST1)，若纠正牙合平面，则需通过双颌手术(图3F，记为F：OST2)。

1.3 选取评分者

选取40名正畸医师作为专业组(女性25人，男性15人)和 40名普通人作为非专业组(女性20人，男性20人)。专业组评分者为哈尔滨医科大学的正畸科医师，非专业组为来自非口腔专业的大学生。

图3 不同治疗方式的治疗效果图

1.4 评分标准及评分

使用Likert量表[7-8]进行审美评分。1分：非常不美观；2分：比较不美观；3分：不难看也不美观；4分：比较美观；5分：非常美观。每位评分者独立地依据自己的审美标准对6张侧貌剪影图进行打分。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0软件对各个评分均值进行描述性分析，变化因素包括组别(专业与非专业)、图片(6个变量)，采用单因素方差分析(ANOVA)比较各个因素处理下是否有差别。运用SNK检验作为后续检验，进行两两之间的比较，P<0.05为有显著性差异。

2 结 果

2.1 实验对象的头颅侧位片测量分析

头颅侧位片测量分析见表1。

表1 硬组织测量分析

表2 软组织测量分析

2.2 方差分析结果

专业和非专业组对6张侧貌评分均值见表3及图4。单因素方差分析结果显示(表4)，专业组和非专业组评分有显著差异(P<0.05)，6张照片间评分有显著差异(P<0.01)。

表3 6张侧貌评分均值

2.3 单纯正畸掩饰性治疗与正畸治疗前的美学效果比较

专业组认为单纯正畸掩饰性治疗后侧貌(图3B)较正畸治疗前侧貌(图3A)更为美观，差异有统计学意义(P<0.05)。非专业组认为二者美观相差不大(P>0.05)。

2.4 正畸结合颏成形术治疗中合适的颏凸度

图4 评分对比

表4 单因素方差分析结果

在模拟的2张颏成形治疗术后侧貌中(图3C、3D)，专业组及非专业组均认为颏部前移量为+8 mm(图3D)更美观。通过SNK检验，与其余图片相比，差异有显著性(P<0.05)。

2.5 正畸结合颏成形术治疗的美学评价

专业组和非专业组均认为正畸结合颏成形术治疗后侧貌(图3C、3D)较单纯正畸掩饰性治疗后侧貌(图3B)更为美观，差异有统计学意义(P<0.05)，与正畸-正颌治疗后侧貌(图3E、3F)相比仍有差距(P<0.05)。

2.6 正畸-正颌治疗的审美评价

专业组和非专业组均认为正畸-正颌治疗后侧貌(图3E、3F)最美观，经SNK检验，无论是不纠正牙合平面的单颌手术(图3E)还是纠正牙合平面的双颌手术(图3F)，与正畸治疗前、单纯正畸掩饰性治疗及正畸结合颏成形术(图3A、3B、3C、3D)相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。在模拟的2张正畸-正颌治疗后侧貌中(图3E、3F)，专业组及非专业均认为纠正牙合平面的正畸-正颌双颌手术(图3F)更美观。通过SNK检验，与其余图片相比，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

外表吸引力被认为是社会心理健康的一个重要属性，越来越多的患者为了寻求美观而选择正畸治疗[9-11]。临床上常见的骨性Ⅱ类患者通过正畸治疗中牙列的移动以及正颌或面部美容手术可以使骨骼和软组织变化，以达到改善面型的目的[12]。但部分轻中度骨性不调的患者常常难以接受正颌手术所带来的稳定性不确定、疗程长、风险高等问题[13]。随着数字化时代的来临，作为正畸医生应利用现代化技术手段，结合患者审美喜好，更好的为患者制定健康稳定美观的矫治方案。本研究以骨性Ⅱ类错牙合患者为对象进行美学研究，以Andrews六要素理论为指导，模拟临床不同的治疗方式，探寻最合适的治疗方案。

Andrews[14]强调上前牙的前后位置在审美中的重要性，即当牙冠满足合适唇舌向倾斜度的前提下，上前牙FA点落在由前额确定的 GALL 线上的侧貌是最美观的。本研究中模拟正畸掩饰性治疗时，下颌后缩的骨性Ⅱ类患者通过矫治使上颌骨满足上述条件，下前牙则通过唇倾代偿来建立良好的前牙咬合关系。此时的侧貌(图3B：OT)与矫治前侧貌(图3A：IN)进行比较，尽管专业组认为单纯正畸掩饰性治疗后侧貌较原始侧貌美观显著提高(P<0.05)，但非专业组认为二者之间无差异。由此推断，正畸医生与非专业人员在评价单纯正畸掩饰性治疗的效果上存在争议，正畸医生在选择单纯正畸代偿治疗时，应当注意治疗后是否能达到骨性Ⅱ类患者心目中改善侧貌突度的要求，避免最终产生与患者预期不符的效果而发生矛盾。

有部分学者针对骨性Ⅱ类错牙合患者进行了美学研究，提示存在骨性异常时可以通过协调上下颌切牙的位置以及颏部成型术，从而获得较美观的侧貌[15-17]。本研究专业组及非专业组对两组不同的颏部突度的侧貌图评价结果显示，颏成型术后较单纯正畸掩饰治疗美观评价显著提高(P<0.05)，与杨静云等[18]、Guyuron等[19]及Modarai等[20]的研究一致。骨性Ⅱ类患者行颏成形术，前移的颏部可以在视觉上削弱上、下颌骨的不调，提高鼻唇颏三者之间的协调性，较单纯正畸代偿治疗后侧貌美观。对于如何确定颏部的前移量，一种是临床上常用具有较好的一致性和敏感性的E线[21]，另一种则是Andrews要素Ⅴ。专业组及非专业组均认为，颏部按照Andrews要素Ⅴ标准前移8.0 mm比颏部按照E线标准前移4.5 mm美观。由此推断，尽管E线可以为制定颏成形方案提供参考，但由于缺乏针对个体的特异性，使得Andrews要素Ⅴ标准在选择治疗目标上更有效，可以更好地达到侧貌的美学目标。

正畸-正颌联合治疗中，正颌外科满意治疗效果的获得有赖于正确的治疗设计和精确的手术结果预测[22]。通过Dolphin Imaging软件，模拟在Andrews六要素指导下的两种正畸-正颌联合治疗方法下的侧貌效果，研究结果显示，专业组及非专业均认为纠正牙合平面的正畸-正颌双颌手术(图3F：OST2)较不纠正牙合平面的正畸-正颌单颌手术(图3E：OST1)更具有吸引力。由此提示，单颌手术虽然较另外3种正畸代偿治疗美观方面显著提高(P<0.05)，但与双颌治疗的效果相比仍有差距(P<0.05)。临床上当患者选择正畸-正颌手术治疗时，常为了节约治疗成本以及减少手术风险，选择单颌手术治疗，尽管单颌手术提高了面部协调性及美观，但美学效果与双颌手术相比仍差距显著。

本研究中专业组和非专业组的评分变化趋势具有一致性，说明两组对实验对象侧貌的美感具有共性，值得注意的是专业医师对面部侧貌的改变更敏感。主要体现在对未经正畸治疗的侧貌图片，正畸医生较非专业人员打分更为严格(P<0.05)。对于正畸-正颌联合治疗中双颌手术的侧貌剪影，正畸医生较非专业人员满意度更高(P<0.05)，与Kerr等[23]的研究一致，表明不同人群受专业等许多因素影响，审美认知有一定差异。

本文参考以往的美学研究方法，选取1例骨性Ⅱ类患者作为典型代表进行研究，得出的结果对于骨性Ⅱ类上颌正常下颌后缩患者选择矫治方案具有一定的指导意义。但值得注意的是，由于本研究仅选取1名患者，在患者个体差异对于不同治疗后美学评价的影响方面存在一定局限性，后续研究将通过增加样本量进一步论证。

综上，正畸医生应仔细分析畸形机制，正确评估畸形程度及面部软组织及牙齿的代偿特点，发挥其有利的软组织代偿特点，规避不利的矫治副作用，结合Andrews六要素选择恰当的治疗方法，建立颅颌面结构彼此间的和谐关系，最终获得相对协调的面貌、良好的咬合关系及长期的稳定性。