闫清雅 潘雪 汤玲

妊娠早期，出现严重的恶心呕吐，头晕倦怠，甚则食入即吐者，称为妊娠恶阻[1]。西医称为妊娠剧吐，发病率为0.3%～1%，典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并伴随妊娠进展逐渐加重，严重者发展为持续性呕吐，不能进食，进而引起脱水、酮症酸中毒、Wernicke脑病。西医治疗以补液、纠正电解质紊乱、止吐为主，目前一线所用止吐药安全性仍存争议[2]，给患者及医生均造成精神压力，亦有控制不佳，主动或被迫终止妊娠等风险。中医治病与安胎并举，辨证施治，综合改善，严格遵守妊娠用药原则，安全性与整体调节优势明显。

妊娠恶阻最早见于《金匮要略》。《金匮要略》是我国现存最早的一部论述诊治杂病的专著，它建立了脏腑经络辨证体系。其中《妇人妊娠病脉证并治》《妇人产后病脉证并治》《妇人杂病脉证并治》，俗称“妇人三篇”，包括经、带、胎、产、杂五大类妇产科疾病，既有证候描述，又有方药治疗，是中医妇科学的雏形，所载30余首方子，至今仍常用。《傅青主女科》为明末清初傅山所作妇科专著，虽“谈症不落古人窠臼”，却非标奇立异，对疾病论述深入浅出，处方要而不繁，舍脉从症，实用性很强，备受推崇。现将此两部代表性古籍对该病的记载进行梳理比较，溯本求源，以期更好地为临床服务。

1 对病因病机的认识不同

1.1 《金匮要略》分轻重、寒热

1.1.1 恶阻轻证 “妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”。张仲景认为胎元初结，阴血聚而养胎；冲为血海，脉中阴血不足，“阴脉小弱”；孕后经血蓄而不泻，冲脉之气过盛，冲脉隶于阳明，循经上逆犯胃，故呕逆“不能食”。《金匮要略心典》注曰：平脉，脉无病也，即《内经》“身有病而无邪脉”之意；无寒热者，无邪气也，意在与外感病相鉴别。此恶阻轻证是冲脉血虚与气盛不协调所致，非气血之绝对的不足，而为相对失衡状态，方用“和方之祖”桂枝汤。《素问·营卫生会篇》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”，“阴阳相随，如环无端”。胡春花[3]认为气血侧重于物质，营卫侧重于机能，均来源于脾胃运化之水谷精气。冲脉与胃经之气冲穴相交，受后天水谷精微供养。故通过桂枝汤养阴和阳来调理脾胃，进一步协调气血阴阳，纠正偏颇状态，以致平和，从而达到“降逆止呕”之效。

1.1.2 恶阻重证 《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。”以方测证，本证应属于寒饮中阻，脾胃虚寒之恶阻。孕后血聚养胎，冲为血海，脉中阴血不足，冲气上逆；胃虚寒痰饮内生，胃气不降而上逆，发为呕吐。妊娠后形成“上实下虚”之状态，“上虚”即胃气虚，“下实”乃胎气实。对寒饮、胃虚孰先孰后，孰因孰果，略有争议，《金匮要略心典》《金匮玉函经二注》认为：先因脾胃虚弱，后呕吐痰饮上逆，呕吐不已致“中寒乃起”；哈孝贤[4]认为方中首重干姜、人参治寒补虚，次及半夏，生姜治痰降逆，亦由此推测张仲景立意病机乃因虚致病。《金匮要略论注》认为呕吐因寒而起，不止致虚，属因病致虚，“诸呕吐酸皆属于火，此言胃气不清……所逆之饮”。但可以看出张仲景认为恶阻重证，不再是“不和”，而是具有了“虚”的内在基础，所选药物均性温热，主归脾胃经；干姜为君，半夏为臣，“病痰饮者，当以温药和之”，可佐证其对病理因素“寒饮”的认识。

1.1.3 胃热气逆证 在“妇人三篇”里未涉及恶阻热证，甚至《金匮要略心典》举《外台秘要》方治妊娠“胃热气逆”之呕吐，谓“可补仲景之未备”。然而《金匮要略·呕吐哕下利病脉篇》，载有“橘皮竹茹汤”方，即为胃热气虚之呕吐者设，药物组成与《外台秘要》方亦略同，不可谓仲景“未备”，是尤氏百密一疏耳[4]。“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”，原文以药测证，其呃逆当为胃中虚热，气逆上冲所致。橘皮辛、苦、温，归脾肺经，理气健胃，和中止呕；生姜温中止呕，降逆开胃；竹茹甘、微寒，归肺、胃经，清热、安中止呕逆；人参补脾生津；甘草补脾益气、调和诸药；大枣，甘、温，归脾、胃、心经，《神农本草经》：“安中养脾。”六味相合，补虚清热，和胃降逆。清陈元犀云：“以呃为哕，凡呃逆证，皆是寒热错乱，二气相搏使然。故方中用生姜、竹茹，一寒一热以祛之；人参、橘皮，一开一合以分之；甘草、大枣奠安中土，使中土有权，而哕逆自平矣。” 可见《金匮要略》对于恶阻之热证亦是有阐述的，这也符合张仲景“彼详此略”的写作风格，即不同疾病而症候和治法相同时，往往详细论述于一处，避免冗繁，需要反复研读领会。

1.2 《傅青主女科》强调“肝燥”而呕

傅青主认为，妊娠恶阻是“妊娠后，肾水养胎，无暇化润五脏” 母病及子，肾水不养肝阴，“肝气迫急而上逆，上犯于胃，胃失和降”而致；即使不严重，也使脾胃之气受损，进而恶性循环加重肝燥。傅氏强调此逆为“因虚而逆”，方用顺肝益气汤。肝本体阴而用阳，肝“体”之充实依靠先天肾水之滋养，亦需后天脾胃化生气血旺盛。肾水不应，肝燥使体阴有亏，此一虚；阴虚致肝“用”无制，即“以肾为肝之母，母既泄精，不能含润以养其子，则木燥乏水，火且暗动以烁精，则肾愈虚矣”，此二虚；《金匮要略》早有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，傅氏亦认为“肝木不舒，必下克脾土”，肝阴不足，郁而失于疏泄，本已有致脾运呆滞之虑，复加肝气克犯，则脾失生化，此三虚；进而胃气上逆，气血来源受阻，阴血更亏，肝郁更甚，恶性循环。健脾“自然水精四布，而肝与肾有润泽之机”。故傅氏着眼于肝脾肾，培后天以养先天，养肝体以解肝郁，从而肾水亦充，补所“虚”而降逆。

若单纯肝郁气滞所致“胸膈膨闷，见食不恶，不能多食”，即便发于妊娠期，亦非此恶阻，傅氏另有设方，可见傅氏对于辨证遣方之精准。虽未似《金匮要略》细分寒热、轻重，但见呕吐发于孕妇，亦不可冒然投之，应详辨病因病机，辨证施治。

2 《金匮要略》用药缓缓图之

《金匮要略》恶阻重证，选择丸药，一则姜汁缓和半夏药性，二则生姜乃“呕家圣药”，三则取少量频服之意。橘皮竹茹汤“日三服”，增加服药次数，使药力持久。这些与现代医学在治疗妊娠剧吐重症时禁食水，以减少对胃肠刺激有异曲同工之处。桂枝汤治疗恶阻轻证无特殊煎服法，推测因其尚属轻证，呕吐频次及脾胃等全身症状尚可有关。《傅青主女科》未对煎服法做特殊描述。

3 舌脉详略之异

疾病的诊治上，张仲景重脉象，脉证合参，妊娠病亦不例外；傅青主略脉象，从证求因，并非其不懂脉，而为叙症简略，便于应用，使“精医者固足以资识见，即未精医者，亦可辨其证而用其方也”。另外《金匮要略》作为《伤寒杂病论》的一部分，是对东汉以前医学成就的总结，并创建了自己的辨证体系，就其写作意义来说，需要做到脉证俱备，以备诸家讨论直至认同其观点。《傅青主女科》之成书年代，百家争鸣已被实践反复检验，尤其是舌脉之辨证，已趋于成熟，故略写舌脉亦不影响医家参阅，且更利于百姓所用。明末清初，“经世致用”思潮渐起，傅青主尤其强调“不发空言，见诸实效”，讲求实用性，故《傅青主女科》带有科普性。

4 用药原则之相同

4.1 谨守病机，辨证用药

冲脉气血失调所致恶阻轻证，《金匮要略》应用桂枝汤调和冲脉气血止呕，同时调理后天脾胃，属于中医治疗八法之“和法”。分析桂枝汤的组成：生姜，温中止呕；大枣，补中益气；炙甘草，补脾益气，调和诸药。三者相配为调理脾胃角药，脾气健运，营卫生化有源。配伍桂枝温运中焦通阳，配白芍酸甘化阴和营。全方平调脾胃，益阴和阳，气血兼顾，辛酸敛散相合，其可谓从化源至功用解决气血阴阳失衡之状态。正如刘渡舟所言：“桂枝汤有双向调和作用……在外它有调和营卫之功，在内则有调和气血之用。它的特点是调和中焦脾胃阴阳为主，故可以调节气血、营卫等的不和。”

桂枝汤具有平冲降逆之功，还表现在君药桂枝上。《神农本草经》是对秦汉以前药学之总结，为现存最早的本草专著，该书与仲景之《伤寒杂病论》《金匮要略》成书年代相近，讲桂枝就首先提到：“味辛，温。主咳逆上气。”仲景虽未有文字直接讲述桂枝此功效，但医家认为通过其对桂枝汤类方剂的运用，可窥见一斑。如在《金匮要略·奔豚气脉证并治第八》与《伤寒论》第117条的桂枝加桂汤，治疗气从少腹上冲心得奔豚逆气可作印证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“青龙汤下已……气从少腹上冲胸咽……与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲……冲气即低……用桂苓五味甘草汤”，《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》防己黄芪汤方后注文曰：“气上冲者，加桂枝三分。”清代《本草疏证》也讲到桂枝有“下气散逆”的作用，张锡纯认为桂枝的功用之一即是“降逆气”。2015版《中华人民共和国药典》[5]记载桂枝功效包括平冲降逆，用于治疗痰饮、水肿、心悸、奔豚等病证。

“虚则补之”,《傅青主女科》用顺肝益气汤以养肝阴降逆止呕。方中人参、白术、茯苓健脾气养胃；当归、白芍、熟地养肝血平肝气；麦冬养阴清热生津；苏子降上逆之气；陈皮、砂仁调理气机；炒神曲消食和胃；熟地擅滋肾水，取“益之以补肾之味，则水足而肝气益安，肝气安则逆气自顺”之意。肖承悰教授[6]认为此处当为当归身，《医学启源》：“当归，气温味甘，能和血补血，尾破血，身和血。”故《傅青主女科》通过补先后天之虚，纠正肝阴之虚，使五脏化润安和，降逆止呕。

干姜人参半夏丸、橘皮竹茹汤虽为以方测证，但从其方药组合及功效，明显有别于恶阻轻证；同出于《金匮要略》，甚至同出于《妇人妊娠病脉证并治》一篇，主症呕吐相同，方药有异，足可窥见仲景用药之同病异治，根本在于辨证论治。

4.2 药味平和，重视脾胃

两位医家治疗恶阻之四方，药品通俗，无一奇特；且药性平和，归脾胃经。如生姜、大枣、炙甘草、橘皮、竹茹、人参、干姜、白术、茯苓、砂仁、神曲均归脾或胃经，是临床常用健脾益气、开胃之药。其中人参被称为“补脾要药”，白术为“脾脏补气健脾第一要药”，砂仁为“醒脾调胃要药”。另外《神农本草经》言桂枝“利关节，补中益气”，张锡纯认为其“善和脾胃”。可见两位医家在本病治疗中对于脾胃之重视。

两位医家用药均无峻品，所涉及四方均常量用药，《傅青主女科》更是指出：“国初上元生人，禀赋最壮，或非用一两不效。今当下元，用一钱可也，万不可用一两”，强调了因时、因人而异，不可过投猛剂。傅氏认为：辛香气烈之品，既易化燥伤阴，又易耗气散气。故本已阴血有亏，复投大剂辛燥之品，原欲解郁而适得其反，故方中苏子、陈皮、砂仁用量轻巧。

4.3 治病与安胎并举

妊娠病治疗原则为治病与安胎并举，《金匮要略》受先秦及秦汉养胎思想的影响，对这一原则体现充分，被历代推崇，原文共有11条，即有9首方药涉及安胎养胎之法，多达7种[7]，如恶阻轻证之桂枝汤方，即是调和阴阳安胎之法；然若“却一月，加吐下者，则绝之”，指出若病无好转应随证治之，包括祛邪。《傅青主女科·妊娠恶阻》原文更是明确指出：“气能生血，尤益胎气耳。”两者或祛邪，“邪去则正安”，母健则胎安；或补足正气之不足，均是围绕“若母有疾，以疾动胎者，治母则胎安”施治。

4.4 “有故无殒”，不拘一格

上述妊娠病治疗原则，若因母病而致胎不安者则应重在治病，选方用药上，《黄帝内经》提出：“有故无殒，亦无殒也”的原则。对于恶阻的治疗，《金匮要略》与《傅青主女科》均体现了这一原则。前者主要体现在半夏之应用，后者体现在当归上。

半夏之用历来备受争议，被认为属于“妊娠禁忌药”，此说法最早见于南宋朱瑞章《卫生家宝产科备要》“半夏有动胎之性”。然而历代医家验方中，半夏于妊娠期用药屡见不鲜。唐代孙思邈《千金要方·卷二》所载治疗恶阻的半夏茯苓汤、茯苓丸、青竹茹汤均用了半夏；王焘《外台秘要》的青竹茹汤。宋代《太平惠民和剂局方》的半夏茯苓汤；王肯堂《女科证治准绳》所载恶阻方中，除仲景的干姜人参半夏丸之外，还有多方用了半夏[8]；《大生要旨》的竹茹汤、《医学衷中参西录》安胃饮。《本草经集注》：“半夏有毒，用之必须生姜，此是取其所畏，以相制矣。”《医学心悟》云：“其半夏，虽为妊中禁药……若与参、术同行犹为稳当。”陈修园指出：“半夏得人参，不惟不碍胎，反而固胎。”林佩琴《类证治裁》云：“今人以半夏……实未动胎也。”张锡纯认为：“药房制半夏……数次然后用之。”他的安胃饮、薯蓣半夏粥等方用半夏，都“淘至无丝毫矾味”才用，可能因为白矾的化学成分为硫酸铝钾，与半夏同制，有助于治痰，而不利于止呕。曹颖甫《金匮发微》指出：“半夏的加工方法……不受影响。”干姜人参半夏汤“方中半夏当生用……定然不麻”。现代药理实验显示，生姜可以抑制半夏的毒性，降低半夏的中毒反应[9]。2015版《中华人民共和国药典》中生半夏属于慎用的有毒中药[5]；姜半夏、法半夏未标注“有毒”，亦未提及“慎用”及“禁用”。娄全善指出：“余治妊阻病，累用半夏，未尝动胎，以有故无殒之义也”，“有病则病当之”。《金匮要略》恶阻重证原文配伍人参，“以生姜汁糊为丸”，其意既在缓解半夏动胎之性，亦为提高患者受药问题，以使药物发挥效用。

当归为活血补血药物，有文献报道其具有抗血小板聚集，延长凝血酶原时间的作用[10]；然而其对子宫收缩的双向调节已被验证[11]。2015版《中华人民共和国药典》亦未提及其为妊娠禁忌药[5]。就傅青主原文对病机阐述及注家观点，顺肝益气汤中应为养血和血之当归身入药。

5 表面有异，实为一脉相承

5.1 气血与精血

仲景论治妇人病重视气血，桂枝汤治疗恶阻轻证便是着眼于气血；傅青主强调滋肾水、养精血，看似不同，然纵观历代医家的观点，实为一脉相承。受仲景影响，《妇人大全良方》强调：“妇人以血为基本，气血宣行，其神自清”；齐仲甫《女科百问》之当归饮和七物汤为四物汤化裁而来，体现了对气血的重视；李杲提出妇人病“得血则安，亡血则危”；朱丹溪善用四物汤加减变化，以补血养血治疗妇人病，在《格致余论》中指出“血为气之配，气热则热，气寒则寒，气升则升，气降则降，气滞则滞”强调气血并重。张景岳早年推崇朱丹溪，后在实践中提出“阳非有余”乃“真阴不足”，从肾论治妇人疾病，“调经之要，贵在补脾胃以滋血，养肾气以安血之室”，用药上温补脾肾，如左归丸、右归丸、当归地黄汤等，认为精血相生。傅青主颇受朱丹溪、张景岳影响，重视肾之精血；自古至今山西都是道教的重要发展地区，傅青主以“朱衣道人”自居，其对道家经典的注释对道教研究同样影响深远，“儒家尚刚知雄崇阳，道家贵柔守雌主阴”，推崇坤、坎二卦，坤为首卦，故提出 “经水者，乃天一之真水也”，创制了一系列填补肾精的方剂，如两地汤、清海丸等，均强调肾水之重要性。故两位医家对气血、精血的重视实为一脉相承，是从气血之物质上升至阴阳，又具体到脏腑的过程。

5.2 调肝与扶脾

历代医家治疗妇科疾病都非常注重治肝，《素问·腹中论篇》之四乌贼骨一芦茹丸，是妇科历史第一首方，治疗气竭肝伤所致的血枯经闭；《金匮要略》治“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，实开妇科疏郁化痰，理气降逆的治则；刘完素指出“天癸既行，皆从厥阴论治”；朱丹溪提出“六郁”学说，尤以气郁为主；薛己认为妇人之证，多忧思郁结伤脾、暴怒伤肝，主以肝脾之治，郁证论治由此转向情志之郁的探讨；张景岳治郁证分病机虚实，或清热降火、疏肝理气，或调气顺气。傅青主独重于血虚肝郁之病机，认为女子只有在肝阴血不足，肝体失于柔顺调达之时才成肝郁，所以其强调“调肝”“以养为主，以输为辅”，以“养血柔肝”为原则，遵“欲伏其所主，必先其所因”的规律。恶阻治疗中，傅青主顺肝益气汤体现了这一指导思想，在该病治疗上《金匮要略》虽未论及“肝郁”，但不能否认在“调肝”这一观点上傅青主对其继承发挥的一面。

《金匮要略》曰“知肝传脾，当先实脾”，强调未病先防，注重肝病扶脾。张景岳继承了这一思想，强调先天真阴，同时重视后天，在《先天后天论》中说：“后天培养者寿者更寿，后天祈削者夭者更夭。”其治疗恶阻之半夏茯苓汤、人参橘皮汤即是体现。顺肝益气汤，原文曰：“然补肝以生血，未为不佳，但生血而不知生气，则脾胃衰微，不胜频呕，尤恐气虚则血不易生也。故于平肝补血之中，加以健脾开胃之品，以生阳气，则气能生血，尤益胎气耳。”可见傅青主对后天脾胃之重视，尤其是肝郁之时，是对前人之继承。

6 分析与思考

《沈氏女科辑要笺疏》：“凡恶阻早者，珠胎乍结才十余日而即有见症，其迟者，亦有发见于两三月后者，亦有连举数胎而不知不觉者。……其不应者，虽竭尽智能变尽方法而呕不可止，则又本乎其人之性质，非药石所能为力。”古人已经认识到恶阻治疗中，存在有些因素难以纠正、治疗效果不佳的情况。现代医学治疗中也有少数患者延误治疗，病情进展，危及母体生命，最终被迫终止妊娠。故及早、辨证、个体化治疗尤为重要，研习古籍，对于临床医师更加精准有效地治疗恶阻大有帮助。

作为中医妇科代表性著作，《金匮要略》从整体出发，围绕气血阴阳及寒热虚实调节，辨证较全面；《傅青主女科》对发病及治疗贯穿了五行生克制化的思想，对脏腑间关系的认识更加深入。限于时代发展，两者虽有不同，但在本病的治疗上均体现了中医学辨证施治的优势以及治病与安胎并举、“有故无殒，亦无殒也”的妊娠病立方遣药原则。两者用药上切中病机，平允缓和又不拘一格，重视脾胃。《金匮要略》证不离脉，用药缓缓图之；《傅青主女科》从症略舌脉，重视精血及调肝扶脾的思想实为对前者的继承与发展。

两位医家对恶阻一病的诊治虽有差异，然而临床均收效佳，究其原因，是辨证施治的结果。临床非书本，疾病也是动态变化的，舌脉、症状并非典型或完全吻合：常有恶阻患者初期症状较轻，整体状况良好，未及时治疗，出现电解质紊乱、食入即吐、体重下降明显，虽舌黄腻却畏寒肢冷；本无情志所伤，随着症状加重，治疗周期延长，变得焦虑、抑郁；此类情况，治疗过程往往方药需多次调整，身心同治。透过两位医家的著作，提示临床时上应重视整体，明辨病性，灵活运用所学辨证体系，抓住本质，才能所调为所病，药到病除。