肖遥 黄为钧 赵进喜

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是指由糖尿病引起的慢性肾脏病，是糖尿病主要的微血管并发症之一。近几年研究表明，20%～40%的糖尿病患者会发展为糖尿病肾病，并且糖尿病肾病是终末期肾病重要病因之一[1-3]，糖尿病肾病已成为严重危害人类健康的公共卫生问题，因此对于糖尿病肾病的早期防治尤为重要。中医药关于糖尿病肾病的相关认识与研究，由来已久，特别是随着现代研究的深入，中医药在改善糖尿病症状、治疗糖尿病并发症等方面的优势愈发明显。中医辨病与辨证相结合的诊疗模式，对于病程冗长、临床表现复杂的早期糖尿病肾病而言，更是有着独到之处。

基于糖尿病肾病的中医学认识和临床特点，北京中医药大学东直门医院国医大师吕仁和教授根据自己近半个世纪的中医临床实践，并在结合前人关于糖尿病肾病久病致虚、久病成瘀认识，提出了糖尿病肾病“微型癥瘕”病机学说，并以丹麦学者Mogensen的糖尿病肾病分期为参照，将糖尿病肾病根据疾病发展阶段分为早期(Ⅰ～Ⅲ期)、中期(Ⅳ期)、晚期(Ⅴ期)分期分型治疗[4]。团队在继承吕仁和教授学术思想的基础上，结合临床经验，提出早期糖尿病肾病“癥瘕致虚、虚实相因”理论，进一步丰富、完善了“微型癥瘕”病机学说，并在这一认识的指导下，提出了早期糖尿病肾病“癥瘕致病、虚实相因”临床特点，以益气活血、散结消癥治法贯穿早期糖尿病肾病治疗的始终，取得了良好疗效[5]。

1 “微型癥瘕”病机学说是糖尿病肾病发生的基本病机

《素问·至真要大论篇》言：“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”，“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”等，都是强调病机的重要性，强调辨证论治时应抓住疾病的基本病机[6]。因此，全面、深入了解糖尿病肾病病机的不同认识，对提出糖尿病肾病基本治法，提高临床疗效而言十分重要。

消渴病的发生与热伤气阴的病机密切相关，而消渴病肾病的发生又是由于消渴病因虚致瘀，瘀血形成停滞于肾脏络脉所致。络病理论最早起源于《黄帝内经》，络脉可分为阳络和阴络，阳络是指分布于体表和皮肤黏膜的络脉，而阴络是指分布于脏腑周围的络脉[7-9]。许多学者将这一理论与现代医学相结合，将肾小球毛细血管网与肾络联系起来，为辨证治疗糖尿病肾病提供新的理论思路与方法。吴以岭教授[7-10]提出，肾之脉络的概念与肾动脉依次分出的肾小球微血管相似, 符合络病学说中脉络的概念。他认为糖尿病肾病的发病基础是气阴两虚，其主要病理环节是络脉瘀阻、津凝痰聚，络息成积是糖尿病肾病最主要的病理改变，也是其加重的关键因素，最终发为糖尿病肾病。李小娟教授[11]认为，脾肾两虚是糖尿病肾病发病之本，肾络瘀阻是糖尿病肾病发病的必要条件，提出了糖尿病肾病早期以络脉虚损为主，后期以络脉瘀阻为主的基本病机。并基于此提出了“络以通为用”的治疗原则，早期注重补肾健脾、行气化瘀，后期在补虚通络的同时更加用化湿、活血、泻浊解毒之品。李建民教授[12]基于现代解剖学认识，提出了糖尿病肾病“肾络瘀痹”病机理论，认为糖尿病久病不愈必然会导致血脉瘀滞，影响气血津液的运行输布，进而导致气虚血瘀和痰瘀互结。从发病过程看糖尿病肾病一旦出现，缠绵难愈、持续进展、进行加重，符合“久病入络”和“久病必瘀”的观点。

糖尿病肾病“微型癥瘕”病机学说，是由国医大师吕仁和教授根据自己多年的临床经验结合前人的相关认识，率先提出的关于糖尿病肾病发病的病机学说。吕仁和教授认为，糖尿病属于中医学“消渴病”范畴，糖尿病肾病应称为“消渴病肾病”。消渴病日久，气阴亏损日益严重，气郁于内，推动气血津液运行乏力，成湿成瘀，日久蕴生内热，炼液为痰，相互胶结；且病情日久，必然“久病入络”，其病理产物长期囤积胶结于络脉，凝为癥瘕积聚。且因其细小入微，体表难以触及，故称“微型癥瘕”。吕仁和教授进一步指出，消渴病在肾脏络脉中形成的“微型癥瘕”可使肾体受损，肾用失司，进而导致消渴病肾病的发生[13]。肾气不固，精微外泄，故见尿中泡沫，小便清长，夜尿频多等；日久阴损及阳，水液气化不利，溢于肌肤腠理，则可见浮肿胀满。随着病情进一步发展，肾元虚损，气血阴阳俱虚，浊毒内留，则诸症峰起。终成肾元衰败，五脏俱病，升降失常，三焦阻滞，水湿浊毒泛滥，一身气机升降出入俱废，进而转为关格危证。

2 “癥瘕致病、虚实相因”是早期糖尿病肾病的发病特点

吕仁和教授提出的糖尿病肾病“微型癥瘕”病机学说，对于糖尿病肾病的发生发展及演变规律进行了系统的描述与总结，通过“微型癥瘕”核心病机将糖尿病肾病不同阶段的特点相联系。我们在吕仁和教授“微型癥瘕”的基础上，进一步提出早期糖尿病肾病“癥瘕致病，虚实相因”的认识。

消渴病导致的阴阳气血亏虚，可以导致“微型癥瘕”，而“微型癥瘕”形成以后可进一步加重络脉中阴阳气血的亏虚。因虚致癥，由癥致虚，虚实相因，加重糖尿病肾病的病情发展。消渴病的基本病机为热伤气阴，一是消渴病可或由于过食肥甘厚味煎炸炙煿之品而致痰火、积热内生伤阴，或由于外感邪毒而致火热伤阴，或由于劳倦内伤而气阴虚损，或由于药石所伤燥热伤阴，或由于情志因素郁热内生、五志化火伤阴，进而导致阴虚燥热，而燥热又可进一步耗气伤阴，气阴两虚，火热内生，导致消渴病的发生。痰湿阻滞气血运行，气机郁滞导致血行不畅，气阴两虚而脉道失于濡养、气血推动无力，导致血瘀内生。消渴病发生发展过程中产生的痰浊、瘀血、气滞等在肾脏络脉中形成的“微型癥瘕”，此为因虚致癥。“微型癥瘕”作为疾病发展的病理产物，又成为阻滞肾脏络脉阴阳气血津液运行之邪，进一步加重糖尿病肾病的气阴亏虚，因癥致虚。因此，糖尿病肾病“微型癥瘕”的发生，与一般出现的瘀血、痰浊有本质的区别，是痰浊、瘀血、气滞互结成块或成形之积，一旦形成，癥积难消，反过来耗伤气血阴津。因虚致癥，由癥致虚，虚实相因，加重糖尿病肾病的病情发展。

早期糖尿病肾病“癥瘕致病、虚实相因”理论强调“微型癥瘕”形成在糖尿病肾病发生发展过程中的重要地位，重视“微型癥瘕”形成过程中“因虚致癥，因癥致虚”的临床特点，因此早期糖尿病肾病“癥瘕致病、虚实相因”理论不仅是对吕仁和教授糖尿病肾病“微型癥瘕”病机学说的继承，也是对“微型癥瘕”病机学说的丰富和完善。

3 益气养阴散结消癥治法是治疗糖尿病肾病的有效方法

消渴病日久，气阴耗伤，痰郁热瘀胶结形成“微型癥瘕”初停于肾脏络脉，致使络脉瘀阻，肾体失养，封藏失司，故见肾中精微外泄，临床可见早期消渴病肾病患者尿中泡沫、乏力、口渴等症状。而“微型癥瘕”阻滞肾脏络脉不仅会导致导致肾体受损，肾中精微不固，微量白蛋白尿发生，还会导致肾脏络脉气血进一步虚损，从而加速糖尿病肾病的进展。“癥瘕致病、虚实相因”是早期糖尿病肾病的临床特点，“微型癥瘕”形成之后，又可导致络中气血阴阳进一步亏虚，因此在治疗时切不可单纯活血化瘀消癥，因此我们提出应当针对“癥瘕致病、虚实相应”的特点，以益气活血、散结消癥为其核心治法，将扶正和消癥相结合，突出针对络脉“微型癥瘕”核心病机的治疗并兼顾扶正补虚，注重养血活血，强调维持肾脏络脉中血流通畅，从而使肾体得养，疾病得复。

针对早期糖尿病肾病“癥瘕致病、虚实相因”的临床特点，我们可以选择以生黄芪、鬼箭羽、葛根组成治疗糖尿病肾病“微型癥瘕”的核心药串。黄芪性温，味甘，归肺、脾经，能补气升阳，益卫固表；鬼箭羽性寒，味苦，能破血、通经，既可破陈瘀败血，又可散血中之瘀结。黄芪、鬼箭羽二者寒温并用，甘苦并用，可使鬼箭羽破血而不伤正，黄芪益气而不敛邪，寓散于收之中,相得益彰。另外，散结消癥药物多有伤气耗血之弊，因此在临床治疗早期糖尿病肾病时，切不可攻伐过度，导致加重肾脏络脉气血虚损，而处方遣药要以络脉通畅作为治疗的目标，因而选择鬼箭羽化瘀散结，以其在化瘀散结的同时，能够改善肾脏血流量而缓解肾脏损伤。在益气养阴散结消癥的同时，注重养血和血。葛根具有发表透疹、升阳举陷、生津止渴的功效，《长沙药解》有“葛根辛凉下达，除烦泻热，降阳明经腑之郁”之说。此外，现代药理研究亦表明，黄芪能够改善多种肾脏疾病的蛋白尿症状[14-16]；鬼箭羽能够改善肾脏血流量而缓解肾脏损伤[17]；葛根具有扩张小动脉、改善局部血液循环之作用，并具有降糖之用[18-19]。三药合用，益气生津、化瘀消癥，是治疗糖尿病肾病“微型癥瘕”的主要药物。

糖尿病肾病之“微型癥瘕”，可阻滞络中气血运行，因癥致虚，加重肾脏络脉的气血亏损，失其濡养功效。因此，在临床上注重重用养血活血之品，除配伍生黄芪以防化瘀散结之品伤气外，常常配伍赤芍、白芍、当归、川芎、丹参等，以养血和血，改善肾体血流量。赤芍，能清热活血散瘀；白芍，养血和营；当归，能补血活血；川芎为可活血行气，《本草正》称之为“血中之气药”，四药合用取四物汤补中有通，补而不滞之义。丹参能活血祛瘀、补血生血，《妇人明理论》有一味丹参功同四物之说。诸药合用，不仅有散瘀之功还能补脏腑之虚，使其瘀血得去，肾体得养。

4 注重脏腑相关是临床辨治早期糖尿病肾病的重要环节

在治疗时，除了针对肾脏络脉“微型癥瘕”化瘀消癥之外，也应重视肝、脾、肺其他脏腑对肾脏络脉“微型癥瘕”形成和发展的影响。糖尿病肾病其病位虽在肾，但与肝、脾、肺密切相关。

肝主疏泄，主藏血，体阴而用阳，与多种疾病的发生密切相关，肝肾同居下焦，其在生理上具有母子相生、精血互生的特点，而在病理上则易于肾病及肝、肝病及肾，或肝肾同病。其同时发病，多表现为虚则同虚，实则同实。此外，人的气血运行通畅有赖于肝主疏泄功能的正常，若肝疏泄功能正常则气机调畅，气血和调，若疏泄不畅则气机不畅，血行受阻，而致气滞血瘀之病症[20]。血瘀日久，久病入络，气血阴阳亏虚，络脉“微型癥瘕”形成则可致糖尿病肾病的发生。因此在临床中可多采用疏肝、柔肝、平肝、清肝等之品，常用柴胡、香附等疏肝，黄芩、夏枯草等清肝，桑叶、菊花等平肝，白芍、当归等养肝柔肝。

脾为仓廪之官，位居中焦，能化生水谷，输布水液，脾的水液运化输布失常，可导致痰湿内生，阻滞气血进而导致气血瘀滞，日久“微型癥瘕”形成从而导致糖尿病肾病的发生与加重[21]，因此在临床中还应重视健脾、温脾、实脾之品的使用，如茯苓、白术等。

肺朝百脉,主治节，肺主一身之气，调节全身之气机，而血液的正常运行，亦赖于肺的敷布和调节，且肺主宣发肃降，与卫气的宣发密不可分[22]。咽喉既是肺之门户，又是足少阴肾经所过，因此在治疗早期糖尿病肾病中多注重使用宣肺之品，如桑叶、生桑白皮、黄芩、地骨皮、知母、牛蒡子、玄参等，一方面能助气血运行之通畅，一方面能宣发卫气以防外邪导致疾病加重。

5 小结

糖尿病肾病“微型癥瘕”病机学说是国医大师吕仁和教授对糖尿病肾病病机的认识与高度概括。我们针对早期糖尿病肾病的发展与变化提出了“癥瘕致病、虚实相因”的认识。因此我们认为在治疗早期糖尿病肾病时，应强调“微型癥瘕”核心病机，“益气活血、散结消癥”治法贯穿始终，重视其“癥瘕致病、虚实相因”的临床特点，应在化瘀的同时，加以养血、和血、活血之法，以加强肾脏络脉血流的流畅。同时注重脏腑辨证，根据患者证候及体质特点随证加减，在治疗早期糖尿病肾病方面取得了良好的疗效，值得进一步深入研究。