李兴忠，卜令标，张磊

（1 邹城市人民医院肛肠科，山东 邹城；2 邹城市人民医院麻醉科，山东 邹城）

0 引言

直肠脱垂是老年人群中的常见疾病，脱垂物引起的不适、黏液渗出和出血以及伴发的排便失禁或便秘严重影响患者的生活质量。目前临床上手术治疗仍然是治疗本病的主要手段，但单一的手术方式无法满足治疗需求[1]，且术后由于直肠脱垂病变位置特殊，易受到肠道细菌的影响，且术后创面范围较大，术后创面愈合时间长。本研究通过多种经肛微创术式术后联合康复新液治疗老年性直肠脱垂的治疗效果进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组2017 年8 月至2020 年8 月共收治60 岁及以上老年直肠脱垂患者126 例，其中男57 例，女69 例，其中不完全性脱垂（黏膜脱垂）78 例，完全性脱垂48 例，其中I 度脱垂 26 例，II 度脱垂 16 例，III 度脱垂 6 例。其中合并混合痔、内痔 106 例。应用直肠黏膜柱状或点状缝扎+吻合器痔上黏膜环形切除术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）+弹力线套扎+肛门环锁四种术式联合治疗II-III 度脱垂18 例；直肠黏膜柱状或点状缝扎+PPH 治疗直肠黏膜不完全脱垂及I 度脱垂46 例；直肠黏膜柱状或点状缝自动痔疮套扎术(ruiyun procedure for hemorrhoid,RPH)治疗直肠黏膜不完全脱垂及I 度脱垂49 例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前常规给予肥皂水或开塞露清洁灌肠，便秘者术前晚给予乳果糖30ml 或复方聚乙醇电解质散1 盒口服。

1.2.2 麻醉方式

根据病人情况选择以下麻醉方式：根据病人耐受情况不同，选择腰硬联合麻醉法、静脉麻醉、全身麻醉、骶管麻醉、局部麻醉。

1.2.3 手术方式

根据病人直肠及黏膜脱垂程度进行不同术式组合治疗：II、III 度脱垂采用直肠黏膜柱状或点状缝扎+PPH+弹力线套扎+肛门锁紧术；I 度及不完全脱垂采用肠黏膜柱状或点状缝扎+PPH 或弹力线套扎术。

（1）主术式1：直肠黏膜柱状缝扎：先将脱垂直肠完全牵出肛门，于脱垂顶部7 号线膜下层3、9、11 点做三条柱状缝扎，一直到齿线上方4cm。三条柱间根据脱垂程度加点状缝扎或直肠黏膜套扎，使黏膜缩短，脱垂缩小。

（2）辅助术式1：PPH：常规扩张导入器扩肛后，应用一次性33-34 号肛肠吻合器，置入扩肛器7 号线缝扎肛缘固定,3/0 可吸收线距齿线3-4 黏膜下层荷包缝合，进针对侧置7 号牵引线，吻合器完全直肠内，收紧荷包缝线，将脱垂直肠黏膜牵入吻合器钉仓，打开保险击发切除脱垂黏膜并自行吻合，保持闭合状态30s 以上。

（3）辅助术式2：弹力直肠黏膜套扎术：应用一次性弹力线套扎器对脱垂直肠黏膜多点套扎。弹力线套扎器接负压吸引器齿线上1cm 脱垂黏膜进行多点套扎，根据脱垂情况确定套扎数目和部位。

（4）辅助术式3：肛门紧缩术：对于肛门松弛的患者可用10 号线或1 号可吸收线，肛门部皮下潜行缝合，紧缩松弛的肛门括约肌使肛门缩小不超过二指。也可把松弛的肛门括约肌折叠缝合以达到缩小肛门的目的。

1.2.4 术后处理

全麻吸氧监护至清醒、腰硬联合麻醉术后平卧6h 以上，局部麻醉无特殊处理。术后当日以流食为主，24h 后普通饮食，高纤维饮食保持大便通畅，便秘者可口服乳果糖、芦荟胶囊等，尽量减少排便次数和时间，每次排便控制在3-5min，避免用力过度。忌食用辛辣刺激食物。术后给予输液抗炎预防感染3d 治疗。

1.2.5 康复新液外用

术后24h 给予康复新液20ml 熏洗仪雾化熏洗或康复新液（50ml/瓶，四川好医生攀西药业有限责任公司生产，国药准字Z51021834）100ml+45 ℃温水500ml 坐浴15-20min，常规换药、痔疮栓塞肛，康复新液5-10ml 纱布肛周湿敷每日2 次,红光，磁疗照射每日2 次。

1.2.6 效果评价

参照2002 年中华中医药药学会肛肠分会制定的《直肠脱垂诊断与治疗标准》治愈：患者排便时无肿物脱出，无肛门坠胀，排便通畅。检查直肠恢复正常位置，排便或增加腹压时直肠不脱出肛门外。有效：患者脱肛症状减轻，排便较通畅，检查脱垂程度减轻，无直肠全层脱垂。无效：治疗前后无变化或病情加重。

2 结果

126 例患者治愈108 例，治愈率85.71%，治疗有效118 例，总有效率93.65%，排便困难、出血，狭窄等并发症共发生4 例，发生率3.17%，明显低于有关文献。刀口水肿、疼痛明显减轻。

3 讨论

直肠脱垂是直肠黏膜或全层、肛管、甚至部分乙状结肠于肛管移位下降和外脱的一种疾病。可分为二型，不完全性直肠脱垂指直肠黏膜脱垂和完全性直肠脱垂即直肠全程脱垂[2，3]。治疗直肠脱垂的主要手段仍以手术为主，主要有经腹与经会阴（肛门）两种途径，经腹手术方法存在创伤大，恢复慢、复发率高，并发症多等原因不适和老年人应用，经会阴手术亦有数十种，通过研究有关文献结合临床经验对老年人应用其中四种创伤小、恢复快，效果满意的术式进行分析总结临床应用。

直肠黏膜柱状或多点结扎固定术：作为经会阴经典术式，此术式视野好，创面小，术后经并发症少，常作为经会阴手术的主要术式。但缝扎点过多过深可导致可导致肠腔早期水肿、狭窄，出血，肠管回缩不完全。

PPH 术:作为治疗内痔脱垂主要术式已广泛应用，随后相继应用吻合器PPH 治疗内脱垂、直肠前突等疾病获得很好疗效。该术式可作为可作为补充术式，对柱状缝扎或吻合器直肠黏膜切除后还有部分黏膜脱垂的地方进行补充套扎。

肛门缩小术：多用10 号线或1 号可吸收线肛门括约肌下缝合，紧缩松弛的肛门括约肌，手术操作简单，损伤小。缺点：可出现粪便嵌顿、植入刀口感染、在脱垂，等并发症，对合并肛门括约肌松弛的老年病人可在以上手术的基础上加做该术式，以增加临床效果[4，5]。

以上术式尽管创伤小，有一定效果，但是单靠其中一种很难解决老年患者直肠脱垂的问题，本文作者根据老年患者自身条件以及直肠脱垂程度采用以直肠黏膜柱状点、状缝扎为主术式，结合直肠黏膜环切、弹力线直肠黏膜套扎、肛门环锁等辅助术式。至少两种或两种以上术式联合治疗，起到取长补短的作用，提高微创治愈率。

术后常规应用康复新液雾化、坐浴、湿敷，可有效抑制炎症反应，促进血管新生和肉芽组织生长，改善局部血液循环，促进创面坏死组织脱落，可以促进患者肛周皮肤的愈合，减少术后粘连，肛门狭窄的概率[6，7]。同时采用雾化、坐浴、湿敷的给药方式能帮助局部组织对药物的吸收、利用，帮助患者缩短治疗周期。

综上所述，多种经肛微创术式联合康复新液治疗老年性直肠脱垂治疗是一种创伤小、效果好、痛苦小、治愈率高、并发症少的治疗方案[8]。