高 宁

(天津中医药大学2016级中医5+3学制生，天津 301617)

神志病是中医学的概念，是指与人的精神、心理、情绪等有关的疾病。中医学认为形体与神志有密不可分的关系，并有形神一体的说法，躯体疾病可导致神志变化，神志异常同样可以引起躯体的病变，两者可以相互影响[1]。《灵枢·九针十二原》有言：“粗守形,上守神。”随着现代社会的发展，对疾病的认识已不限于传统的生物医学模式，而是逐渐发展为生物—心理—社会医学模式，这也与中医学形神一体的观念不谋而合。

陆小左，天津中医药大学附属保康医院主任中医师，天津中医药大学教授，硕士、博士研究生导师，中医诊断学科带头人，中华中医药学会中医诊断学分会常委、副秘书长，天津市中医药学会常务理事。陆小左教授长期从事中医临床诊疗工作，博古通今，对神志病的认识自成体系，辨治独树一帜，阐微穷奥，首重于诊，针药并施，形神并调，在诸多神志病的治疗中收效显著。现将陆小左教授临床辨治神志病的相关经验总结如下。

1 神志病的含义

中医学认为，人体神志的含义有二，广义上是指人体生命活动主宰及其外在总体的表现，包含形色、眼神、言谈、表情、应答、行为举止、精神、情志、声音气息等方面，狭义上是指人的思维意识、情感表现等精神活动，而神志病主要取其狭义的概念[2]。神志以脏腑气血津液为物质基础，是脏腑精气对外界应激的反应，当各种原因引起脏腑功能失司、阴阳气血失调时,就会发生疾病，如若引起以人的神或志异常表现为主症的病证,即所谓神志病，主要包括癫病、狂病、郁病、不寐、百合、脏躁等[3]。《内经》记载人体神志的活动主要以五神、五志的形式表述，并根据其不同的五行属性分属于五脏。《素问·宣明五气》言：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”并将神、魂、魄、意、志统称为五神[4]。五志是指喜、怒、忧、思、恐，心在志为喜，肝在志为怒，肺在志为忧，脾在志为思，肾在志为恐[5]。《灵枢·本神》有言：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”意、志、思、虑、智合为人体思维活动的概括。总之，五神、五志共同构成了人体的神志，是机体生长发育与外界环境相互作用的过程中形成的特殊功能活动，神志疾病与五脏关系密切，情志刺激会引起五脏损伤，五脏病变亦可致情志异常[6]。陆小左教授临床治疗神志病中常强调，不仅需要重视患者的客观躯体表现，更要重视患者的主观神志感受，包括患者个人的情志、精神状态、思维活动等，注意到身体各部的功能活动、神气的盈亏，推测患者的情绪状态，才能准确的判断出患者病情的轻重和预后。患者有神，表明体内的精、气、血、津液充盈，脏腑功能良好，病情相对轻浅，正气未伤，预后良好；若患者神气状态较差，则表明体内的精、气、血、津液耗损，脏腑功能受损，提示病情一般较重，预后不良；若患者神气消亡，则表明体内的精、气、血、津液耗竭，脏腑功能衰败，提示患者病情危笃。

2 神志病的病因病机

2.1 病因 人体脏腑功能受扰，气、血、津液失常，可直接影响到神志的正常功能，从而出现各种各样的神志改变，形成神志病。临床中神志病主要病因包括六淫外扰、七情内伤、思虑劳倦、饮食不节、中风外伤等，病理因素表现为虚、痰、瘀、气、火等，且互为影响，为内因或内外因夹杂，鲜有单纯外因所致的神志病，即多为内伤神志病，少有外感神志病。

2.2 病位 神志病病位主要在心和脑，与肝、胆、脾、肾关系密切。心主神明，具有主司人体精神意识、思维活动的功能。《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官也，神明出焉。”人体神志出现异常必定与君主之官有着密不可分的联系。心藏神，为五脏六腑之大主，主宰调控机体一切生理及心理活动。心主神明功能正常，则精神振奋，思维清晰，反应敏捷，若心主神明失常，则意识思维或精神情志出现异常，可出现不寐、多梦、健忘、癫狂等疾病。脑主精神意识，脑髓充盈则精力旺盛，轻劲多力，若脑髓不足，则精衰神疲，嗜睡健忘。除了心、脑之外，正常神志活动的产生还依赖于其他脏腑功能的协调，肝主疏泄，调畅气机，胆附于肝，互为表里，亦主决断，脾助生化不息，肾精上奉于心，共同构成了神志活动的生理学基础。

2.3 病机 由于神志病临床表现各异，病理因素复杂，涉及病变脏腑众多，故病机根牙盘错、错综复杂[7]。陆小左教授认为，神志病的病机特点可用不通、不荣、不平来概括，不通是指气血滞涩不畅，不荣是指气虚、血虚、精亏、阴虚、阳虚导致脏腑功能的虚衰，不平是指形神互损、阴阳不和、脏腑失衡、气血失调等机体的稳态被破坏。临床表现实多为胆郁痰扰、肝郁气滞、痰火扰心、肝阳上亢，其中以胆郁痰扰证、肝郁气滞证最为多见[8]，虚证多为气血两虚、肾虚血瘀、心胆气虚、心肾不交，但临床又常因实致虚、因虚致实，虚实夹杂亦较常见。

3 神志病的诊断

陆小左教授临床诊疗中常强调要思外揣内，有其内必现其外，神志作为人体生命现象的外在综合体现，其病变也必定会显现于形体，表现在眼神、面色、表情、动作、体态、情绪、语言、呼吸等方面。因此，在诊断神志病时，需严格按照中医传统诊断方法，从望、闻、问、切四诊逐一审察。

3.1 望诊 人之神气，栖于两目，所以诊察神志必先望目，包括目色、目形、目态，神志病患者多目光涣散或眼神躲闪。其次注意患者面部表情变化，神志病患者多表情淡漠。观察患者的体态也必不可少，包括患者的坐形、卧式、立姿、行态等动作的自如程度、反应灵敏度、精细程度，观察患者形体的强弱，形壮则精足神旺，形弱则精衰神去。

3.2 闻诊 闻诊主要是通过嗅与听来诊断疾病，对于神志病患者主要采取听的诊断方式。心主神志，言语发声受心神支配，言为心之声[9]。清·林之翰《四诊抉微》有言：“听声审音，可察盛衰存亡。”神志正常时发声自然，言语清晰，应答自如，神志出现异常时可表现出谵语、郑声、独语、错语、语謇等等。

3.3 问诊 临床问诊中除问询正常病情外，还应关注患者的社会及家庭情况，了解患者的一般生活状况，对于有强烈倾诉愿望的神志病患者，要耐心倾听患者诉求。问诊不仅仅是医者询问患者，更是一种医患沟通交流的诊察过程，充分体现出临床人文关怀和共情能力，这对于神志病患者来说尤为重要。

3.4 切诊 切诊包括脉诊和接诊。脉诊是中医独有的诊断方法，《素问·脉要精微论》有言“切脉动静，而视精明”。通过脉诊来判断脉之神气，心主血脉且主神明，神志的变化在脉象上有着充分的体现，喜则缓，怒则弦，惊则动，恐则数,其中陆小左教授独有的“左寸浮主心悸”在临床治疗神志病过程中屡验屡效[10]。切诊则主要通过触摸患者的局部皮肤凉热、润燥情况，判断病情的虚实。

4 神志病的治疗

陆小左教授临床治疗神志病秉承形神并调的基本原则，调神以治形是通过调节人体的精神情志状态使脏腑气血功能得到改善和恢复；调形以治神是通过方药、针灸、推拿等治疗方法调和脏腑气血功能从而达到以治神的。形神并调，内外兼治，通过多种治疗手段，治神调志，改善患者精神情志，调节机体脏脏气血功能，使气机通畅，神得其养，则神志安和[11]。

4.1 中药治疗 陆小左教授临证治疗神志病，常根据具体病机，以宁神安神为原则辨证治疗。

4.1.1 胆郁痰扰证 治宜疏肝利胆，祛痰安神。自拟温胆安神汤治疗。药物组成：茯苓25 g，清半夏15 g，陈皮15 g，甘草10 g，枳壳10 g，竹茹10 g，酸枣仁30 g，珍珠母30 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，天麻15 g，钩藤30 g，紫苏子15 g，五味子10 g。

4.1.2 肝郁气滞证 治宜疏肝解郁，理气安神。自拟枕清眠安汤治疗。药物组成：柴胡10 g，甘草10 g，白芍25 g，当归15 g，白术15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，珍珠母30 g，栀子10 g，五味子10 g，酸枣仁30 g，远志15 g，石菖蒲15 g，细辛5 g，北沙参20 g。

4.1.3 气血两虚证 治宜健脾补气，养血安神。自拟归脾安神汤治疗。药物组成：党参20 g，白术15 g，黄芪30 g，当归15 g，甘草10 g，茯神20 g，远志15 g，酸枣仁30 g，木香10 g，龙眼肉15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，珍珠母30 g，佛手15 g，香橼15 g，栀子10 g，牡丹皮15 g，五味子10 g，香附15 g。

4.1.4 肾虚血瘀证 治宜补肾活血，祛瘀宁神。自拟鸡血藤十六味方治疗。药物组成：生黄芪30 g，鸡血藤30 g，当归15 g，白芍25 g，熟地黄25 g，川芎15 g，牛膝30 g，桃仁15 g，红花12 g，杜仲15 g，菟丝子15 g，骨碎补15 g，淫羊藿15 g，肉苁蓉15 g，地龙15 g，莱菔子15 g。

4.1.5 心胆气虚证 治宜清热除烦，养血安神。采用酸枣仁汤治疗。药物组成：酸枣仁15 g，甘草3 g，知母6 g，茯苓6 g，川芎6 g。并酌加生地黄、远志、柏子仁等补养之物。

4.1.6 心肾不交证 治宜交通心肾，清火安神。采用黄连阿胶汤合交泰丸治疗。药物组成：黄连12 g，黄芩6 g，白芍6 g，鸡子黄2枚，阿胶9 g，肉桂3 g。

4.2 针刺治疗 陆小左教授临证治疗神志病常采用扶正安神通任、补肾安神通督针法治疗，并以多取穴、轻刺激、长留针为特色，独树一帜。任脉为阴脉之海，督脉为阳脉之海，此针法分别通过调理任、督二脉，进而对十二经脉气血起到调节、统率的作用，从而达到通经脉、荣气血、平神志的作用，整体调节人体神志[12]。常用穴位：百会、四神聪、风池(双侧)、膻中、中脘、气海、关元、足三里(双侧)、三阴交(双侧)、太冲(双侧)、曲池(双侧)、外关(双侧)、合谷(双侧)。其中膻中用迎随补泻法，针刺方向由上向下，其余各穴常规针法进针，平补平泻，留针1 h，每周治疗3次。

4.3 其他疗法 除了传统的中药、针刺治疗外，推拿按摩、耳穴疗法等也均是陆小左教授临床常用的中医特色治疗手段，临证时可针对患者病情择善运用。陆小左教授认为，人体五脏六腑、皮肉筋骨等组织器官均由经络相联系，其中头为精明之府、诸阳之会，因此通过推拿按摩头部可调理全身气血，其治神调志疗效显著[13]。陆小左教授临床还常用耳穴治疗神志病，耳穴以神门为主,采用王不留行进行贴压,每次按压5 min左右，以耳廓有发热感为度,左右耳交替,每日可多次按压，操作方便，具有镇静安神调志之功[14]。

4.4 心理疏导 陆小左教授指出，神志病患者经常表现焦虑、抑郁、多疑、敏感，因此在常规治疗的同时应给予心理疏导，要体现出对患者的包容和关怀，耐心解答患者提出的问题，帮助患者调节和放松情绪，与患者建立相互信任的关系，全面阐释医者仁心的内涵，才能更好地帮助患者摆脱疾病的困扰。

5 典型病例

董某，女，65岁。2016-06-18初诊。主诉：失眠2个月余。患者平素情绪急躁、焦虑，曾于2个月前无明显诱因出现头晕目眩，后诊断为耳石症，于当地医院予复位治疗后症状缓解，但复位治疗后患者出现入睡困难，后不规律服用地西泮辅助睡眠。刻诊：入睡困难，寐浅易醒，多梦，偶有头晕，睡醒后自觉心悸，偶有恶心欲呕感，纳差，大便每日一行，排出不畅，小便调，舌尖红，有齿痕，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐(胆郁痰扰证)。治法：疏肝清胆，祛痰安神。依据形神并调的原则，针药并施，并辅助耳穴治疗及心理疏导。①中药予温胆安神汤。药物组成：茯苓25 g，清半夏15 g，陈皮15 g，甘草10 g，枳壳10 g，竹茹10 g，酸枣仁30 g，珍珠母30 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，天麻15 g，钩藤30 g，紫苏子15 g，五味子10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。药渣再煎15 min后每晚睡前泡脚。②针刺予扶正安神通任、补肾安神通督针法。取穴：百会、四神聪、风池(双侧)、膻中、中脘、气海、关元、足三里(双侧)、三阴交(双侧)、太冲(双侧)、曲池(双侧)、外关(双侧)、合谷(双侧)、神门(双侧)及安眠(双侧)。操作：患者取仰卧位，膻中用迎随补泻法，针刺方向由上向下，其余各穴常规针法进针，平补平泻，留针1 h左右，每周治疗3次。③耳穴疗法取神门、皮质下、心、脾，采用王不留行进行贴压,每次按压5 min左右，以耳廓有发热感为度,两耳交替选用，保留3～7 d。④给予相应的心理疏导，嘱患者避免情绪过于激动，保持心情舒畅；注意生活起居，寒温适宜。2016-06-25二诊，患者诉夜寐较前略好转，仍多梦，心烦急躁、焦虑，精神状态好转，纳可，二便调，舌黯有齿痕，苔薄白略滑，脉弦略数。初诊方加栀子10 g，清半夏增至30 g。煎服用法同前，共7剂。其余维持原治疗方案。2016-07-02三诊，不寐好转，可连续入睡3～4 h，梦少，心烦急躁、焦虑渐缓，纳可，二便调，舌红点刺，有齿痕，苔白腻水滑，中有剥落，脉弦滑。二诊方加首乌藤30 g、决明子15 g。煎服用法同前，共7剂。其余维持原治疗方案。2016-07-09四诊，患者睡眠渐佳，睡眠时间4～5 h，梦少，晨起后偶感头晕，神疲乏力，心烦急躁、焦虑大减，纳可，大便成形，每日1次，舌红点刺，苔厚腻，双手脉弦，尺脉沉无力。继续予三诊方案巩固治疗。6个月后电话随访，患者不寐已愈，未再复发。

按：本例患者就诊时入睡困难，寐浅易醒，醒后难眠，故不寐诊断明确。平素情绪急躁，肝气郁结，郁而化火，灼津成痰，痰热互结，扰动心神，发为不寐；胆热犯胃，胃失和降，故见恶心欲呕、纳呆；晨起心悸为心阴不足，阴不制阳，虚阳鼓动；再结合舌尖红，有齿痕，苔白腻，脉弦滑，故辨证为胆郁痰扰证。治宜疏肝利胆，祛痰安神。中药处方温胆安神汤由温胆汤化裁而来，方中茯苓渗湿健脾，宁心安神；清半夏燥湿化痰，降逆止呕；陈皮理气健脾，燥湿化痰；枳壳理气宽中，行滞消胀；竹茹清热化痰，除烦止呕；酸枣仁养心补肝，宁心安神；珍珠母平肝潜阳，安神定惊；生龙骨平肝潜阳，镇静安神；生牡蛎潜阳补阴，重镇安神；天麻平抑肝阳，祛风通络；钩藤清热平肝，疏肝利胆；紫苏子降气消痰，润肠下气；五味子益气生津，补肾宁心；甘草清热解毒，祛痰，调和诸药。针刺疗法取穴百会属督脉，为百脉之宗，能调节全身的阴阳气血平衡；四神聪为经外奇穴，有清利头目、醒脑开窍的功效；风池属足少阳胆经穴，可疏解胆经郁热，通利官窍；膻中、中脘、气海、关元均属任脉，其中膻中为心包募穴，八会穴之气会，可利上焦，宽胸膈，降气通络，中脘为胃之募穴，八会穴之腑会，可和胃健脾，疏理中气，气海为肓之原穴，先天元气聚会之处，可益气助阳扶正，关元为小肠募穴，足三阴与任脉之会，可补肾培元固本；足三里属足阳明胃经，可生发胃气，燥湿化痰；三阴交属足太阴脾经，足三阴经的交会穴，可健脾和胃，调补肝肾；太冲属足厥阴肝经，为肝经原穴，可平肝泻热，行气解郁；曲池属手阳明大肠经之合穴，可清热除烦，解表散邪；外关属手少阳三焦经之络穴，可清热解表，行气止痛；合谷属手阳明大肠经之原穴，可升清降浊，宣通气血；神门属手少阴心经，可补益心气，安定心神；安眠为经外奇穴，可镇静安神。耳穴疗法按压神门、皮质下穴可镇静安神，心穴可宁心安神，脾穴可益气养神。再配合必要的心理疏导，辨证微调，诸症得消。药渣泡脚，使得剩余药气由外入内，物尽其用。诸法合用，共奏开郁化痰、扶正安神之功。二诊诸症改善，因患者仍多梦，故加栀子清心除烦，半夏增量取半夏秫米汤之意，祛痰和中，通畅阴阳相交之路，阴阳和则夜寐安。三诊心烦、焦虑缓解，二诊方加首乌藤养心安神，决明子增强清肝之效。四诊患者症状平稳，效不更方，巩固疗效。

6 小结

人是形神相谐相依的统一体，形神一体的形神观是中医学整体观念的重要组成部分，对中医学神志病的诊断、治疗以及现代心身医学的发展均具有重要的指导意义[15]。陆小左教授秉承这种形神一体的整体观念，在神志病治疗过程中形神并调，内外兼治，并通过针药并施的治疗方法，结合中医特色治疗及心理疏导，达到神安形调、神志安和的疗效。