王若冰 罗亚萍 郜晨静 潘利敏

(河北中医学院研究生学院2018级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

原发性轻链型淀粉样变(primary light chain amylodiosis,pAL)是一种临床罕见病，多由于异常折叠蛋白聚集沉积所致，可累及心脏、肾脏等多个器官，临床表现复杂，生存期短，西医治疗常以对症和基础治疗为主，治疗效果欠佳，中医药治疗往往能够发挥其优势。高社光，主任中医师，教授，全国名中医，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。高教授临证灵活运用经方，强调整体辨治，在中医理论的指导下，中西医结合治疗心肌淀粉样变1例，取得了较好的临床疗效，总结如下。

1 病例介绍

张某，男，60岁。2019-02-01初诊。主诉：间断胸闷憋喘16个月，加重5个月。现病史：患者2017-10饮酒后夜间出现胸闷憋喘，伴心悸，不能平卧，自测心率>150次/min，就诊于中国人民解放军总医院急诊科，查心电图示V1～V3ST段抬高，心肌酶检查示肌钙蛋白升高(具体数值不详)，考虑“急性心肌梗死”。既往有慢性阻塞性肺疾病、左肾结石取石手术病史。予抗血小板聚集、扩张冠状动脉、降脂治疗，症状好转。后偶有活动后胸闷气喘，休息5～10 min可自行缓解。2018-08活动后胸闷喘憋逐渐加重，偶有双下肢对称性轻度凹陷性水肿，夜间不能平卧，活动耐量下降，步行300 m、爬楼梯2层即出现喘憋。2018-11-22就诊于北京大学人民医院，完善相关检查后，考虑心肌淀粉样变可能性大，未做病理及治疗，随后病情继续加重。2019-01-15就诊于北京协和医院，经心肌病理等相关检查，诊断为原发性系统性轻链型淀粉样变(轻链λ型，mayo 04分期2期，mayo 12分期2期)，心肌受累；心功能不全，心功能Ⅱ级[美国纽约心脏病协会(NYHA)分级]；多浆膜腔积液；冠心病单支病变[累及左前降支(LAD)]；慢性阻塞性肺疾病；左肾结石取石术后。予利尿补钾、抗凝、降脂等对症治疗，同时口服复方环磷酰胺片、地塞米松片，皮下注射硼替佐米，用药后胸闷憋喘症状无缓解并逐渐加重，N端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)6394 pg/mL。

刻下症见：胸闷憋气、喘息，步行100 m即出现喘憋，休息10 min左右可缓解，面色白虚浮，时有心悸，夜间不能平卧，嗜睡，面浮肢肿，倦怠乏力，畏寒肢冷，纳可，夜寐欠佳，二便调，舌紫黯，苔腻，脉沉细。心功能NYHA分级Ⅲ级。西医诊断：心肌淀粉样变。中医诊断：胸痹，证属心肾阳虚证。治疗原则：养心益肾，温阳利水。方予真武汤加减。处方：黄芪30 g，玉竹12 g，制附子(先煎30 min)10 g，白芍15 g，白术15 g，茯苓15 g，杏仁10 g，丹参15 g，炒葶苈子15 g，人参12 g，麦冬10 g，五味子8 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，大枣15 g，磁石(先煎30 min)20 g。日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服。

2019-05-12二诊，期间一直服用上方，自诉服用30剂后，双下肢水肿明显改善，故停用利尿剂。仍有胸闷憋气，活动后气短，步行150 m即出现憋喘，休息5～6 min可自行缓解，夜间仍难以平卧，心功能NYHA分级Ⅱ级，乏力稍好转，嗜睡，口干，咽中有异物感，夜间汗出，舌脉大致同前。因患者仍有胸闷憋喘症状，故加用瓜蒌薤白白酒汤通阳散结，理气祛痰；又因患者夜间睡眠欠佳，故加酸枣仁、柏子仁等安神之品。处方：黄芪30 g，桂枝10 g，人参12 g，熟地黄15 g，山茱萸15 g，玉竹12 g，百合20 g，生地黄15 g，炒葶苈子18 g，白术15 g，白芍15 g，茯苓15 g，泽泻30 g，瓜蒌30 g，薤白12 g，丹参15 g，郁金15 g，桔梗10 g，杏仁10 g，麦冬10 g，五味子6 g，柏子仁20 g，炒酸枣仁20 g，磁石(先煎30 min)20 g，炙甘草10 g，焦大黄3 g，大枣15 g。日1剂，水煎服。

2020-03-23三诊，二诊方随症加减共服10个月，患者症状显著改善，无明显憋喘胸闷，可步行450 m，夜间可平卧，心功能恢复正常，NT-proBNP降至2476 pg/mL，于北京协和医院复诊，病情稳定，停用硼替佐米、地塞米松及复方环磷酰胺。继服二诊方治疗。

2020-08-19四诊，期间间断口服中药，自诉无明显胸闷憋气，可步行500 m以上，面色较前红润，夜间可平卧，下肢水肿较前有明显好转，仍有轻微乏力，畏寒肢冷，偶有心慌、失眠，不影响正常生活，心功能正常，舌黯淡，苔腻，脉沉细。治疗原则：化痰宽胸，温阳利水，养心益肾。处方：黄芪30 g，玉竹15 g，制附子(先煎30 min)8 g，人参12 g，麦冬12 g，生地黄15 g，桂枝10 g，白芍15 g，茯苓15 g，瓜蒌30 g，薤白12 g，黄连10 g，苦参15 g，丹参15 g，郁金15 g，柏子仁20 g，炒酸枣仁20 g，五味子8 g，炙甘草10 g，大枣15 g，炒葶苈子15 g。日1剂，水煎服。至2020-12，期间间断口服中药，每2周电话随访1次，未诉明显胸闷气短，不影响正常生活。此时已停用糖皮质激素、免疫抑制剂及硼替佐米9个月。患者病情平稳，定期于北京协和医院复诊，相关指标平稳。

2 讨论

2.1 现代医学对淀粉样变的认识 淀粉样变是异常折叠蛋白形成的淀粉样纤维，沉积于单个或多个器官，造成组织器官结构和功能的改变，从而引起相应临床表现的一组疾病。由于其临床表现复杂，缺乏特异性，常出现漏诊、误诊等情况。淀粉样变可累及心脏、肾脏、肝脏、胃肠道等多个器官组织，其中大多数的心肌淀粉样变是由免疫球蛋白轻链(AL)或转甲状腺素蛋白(TTR)沉积引起的[1]。心肌淀粉样变临床多表现为劳力后呼吸困难、外周水肿、心律失常等，易被误诊为梗阻型心肌病，若不治疗，生存期仅为6个月，早期诊断采取有效措施较为重要，晚期治疗效果欠佳[2]。本例患者最初即被误诊为急性心肌梗死，经过西医对症治疗及基础治疗(地塞米松+环磷酰胺+硼替佐米)后，病情未见明显好转，仍逐渐加重。本病治疗的目的主要是预防淀粉样物质进一步沉积并促进其吸收，减少前体蛋白的产生，延缓病情进展。目前，心肌淀粉样变尚无有效治疗方法，西医治疗多以对症治疗、基础治疗等为主：①对心肌淀粉样变造成的心力衰竭需要处理限制性心肌病出现的症状，应用利尿剂十分重要，临床多使用袢利尿剂联合盐皮质激素受体拮抗剂；②蛋白酶抑制剂硼替佐米是目前化疗的一线药物，有研究显示，硼替佐米能够增加心肌淀粉样变患者生存率[3]；③目前，对pAL的治疗目标为改善血液学指标和器官功能，多为抗浆细胞治疗，暂无标准的化疗方案推荐，目前临床上多采用类似多发性骨髓瘤的化疗方案，如硼替佐米联合地塞米松方案(VD方案)、硼替佐米联合地塞米松、环磷酰胺方案(VCD方案)、马法兰化疗方案及免疫调控的化疗方案等[4]，但总体来说，西医治疗缺乏有效的药物。

2.2 历代医籍对淀粉样变的认识 中医学根据心肌淀粉样变不同的临床表现，将其归属于“喘病”“胸痹”等范畴。本例患者为中年男性，以胸闷憋喘为主诉，因此中医诊断当属“胸痹”。“胸痹”一词首见于《灵枢·本脏》：“肺大则多饮，善病胸痹喉痹逆气。”《素问·脏气法时论》更提出了其“胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”的临床表现，并认为胸痹是由于阴寒内盛，胸阳痹阻，阴占阳位，血脉凝涩不通所致，正如《素问·调经论》所载“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩”。汉代张仲景《金匮要略》从理、法、方、药4个方面对胸痹进行了系统阐述，将胸痹病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳，吸收借鉴了《内经》中有关胸痹的观点，并创制了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等方剂以达理气豁痰、通阳散结之效。东晋葛洪《肘后备急方》中所载治疗胸痹的常用方剂多从寒、热、瘀血、痰饮等方面入手，多基于仲景之方，而又有所发挥，治法仍以温通为主。唐代孙思邈继承了《金匮要略》中从脾胃论治胸痹的治疗思路，重视脾胃气机，并认为胸痹之病机实为中焦气滞，失其运化之职，痰气交阻，痹阻心脉，其著作《备急千金要方》中通气汤、前胡汤、细辛散等即为治疗胸痹之方，蕴温中下气、化痰下气、降浊祛风等法。明清医家多从气滞、痰凝、血瘀等方面论治，清代何梦瑶认为治疗上应以肺脏为主，行气逐饮；清代高世栻提出以“开胸法”和“降浊法”治疗胸痹，选方用药上也多根据致病因素加减用药。清代李用粹《证治汇补》用导痰汤治疗胸痹，导痰汤以二陈汤为基础，加枳实“破滞气”，加胆南星“化风痰”，清代徐大椿认为导痰汤能“治一切痰实为病”。此外，《证治汇补》还提出了“气逆心痛”和“血瘀心痛”的治法方药，治疗气逆心痛选用调气汤平肝降气，气机调畅；“血瘀心痛方”选手拈散温中活血[5]。

2.3 现代中医对淀粉样变的认识 现代医家对胸痹有新的认识。如国医大师路志正教授从肝脾论治胸痹，提出培土养心和肝脾同治、以调为补的治疗思路，临床收效甚佳[6]；国医大师周仲瑛教授以“瘀热”论治胸痹，认为瘀热互为因果，相互凝结形成瘀热互结的新证型，治疗上以凉血化瘀为大法，多用犀角地黄汤、桃仁承气汤、清营汤等凉血祛瘀之剂[7]；毛以林教授运用经络辨证治疗胸痹，另辟蹊径，多获良效[8]；李赛赛等[9]认为，风寒外邪是胸痹的常见病因，故以辛温解表法治疗，开宣腠理，祛邪外出，温通心脉；卢笑晖则提出以“双寒理论”论治胸痹，双寒分为即寒(又分外寒、内寒)与伏寒，倡导外寒以行气、温阳、散寒为主，内寒以补肾温阳为主，伏寒则以外治法治之[10]；索上喻等[11]从“络病理论”入手，认为胸痹的病位在络，提出从脾之大络治疗胸痹的治疗思路。

中医治疗心肌淀粉样变多为个案报道，多在辨证基础上加用中药治疗，缓解患者临床症状，改善患者生活质量，如王卫娟等[12]在利尿及营养心肌治疗的基础上，加用益气养阴、活血通脉中药治疗淀粉样变性心肌病1例，症状有所改善；徐慧等[13]在应用利尿剂的基础上，加用益气养阴、回阳救逆中药治疗淀粉样心肌病1例，治疗后症状缓解；朱翠玲等[14]以温阳利水、健脾祛湿消胀法联合西药治疗心肌淀粉样变性1例，患者胸闷气短及腹胀症状有所改善，但由于心肌淀粉样变后期死亡率较高，2个月后随访得知患者死亡。此外，在治疗淀粉样变累及其他脏器方面，中医药也发挥了其优势，如庞广赫等[15]以健脾补肺痿大法治疗肺淀粉样变性1例，喘息、短气、咳嗽等均得到明显改善；刘志华等[16]以益气健脾、祛瘀通络为法，治疗脑血管淀粉样变性致脑出血患者1例，服药1个月余，病情趋于稳定，头颅CT显示颅内积血较前吸收，随访6个月，病情稳定，未复发；闫宏等[17]认为，原发性气管支气管淀粉样变以湿浊瘀结为基本病机，治以宣气祛湿化浊，活血散结，原有咳嗽、气喘等症状全部消失，患者生活质量得到明显改善；李帆等[18]以益气养阴化瘀法联合西药治疗肾淀粉样变1例，减轻了患者水肿、汗出等症状，患者生活质量得到改善。

综上，中医学认为胸痹病机属本虚标实，其主要病机为五脏气血阴阳亏损及寒凝、气滞、血瘀、痰浊等有形之邪共同作用，使气血运行不畅，心脉痹阻，根据不同的病因和临床表现，分为寒凝心脉、气滞血瘀、痰浊闭阻、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚等证型。

2.4 高社光教授临证经验及病例分析 本例为中年男性，体型偏胖，平素嗜食肥甘厚味，此次发病主要表现为胸闷憋喘、面浮肢肿、畏寒肢冷、倦怠乏力、嗜睡，中医辨证为心肾阳虚证。高教授临证主张审证求因，得知患者平素有钓鱼爱好，常涉阴冷、潮湿之地，久之寒湿之邪侵袭人体，伤及阳气；加之患者体态偏胖，平素嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰浊内生，内湿与外湿相搏结，湿为阴邪，易袭阳位，亦有碍阳气宣发。寒湿之邪易趋阴位，伤及肾阳，寒湿内盛，已虚之肾阳无以温化寒湿，致寒湿之邪上泛，寒饮凌心射肺，因而出现胸部满闷窒塞及喘息、气短等症。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史，阳气不足，加之久涉阴冷、潮湿之地，寒湿凝结，湿聚成痰，痰浊阻滞又有碍血液运行，阴寒、痰浊、瘀血胶结，上乘阳位，故胸部满闷窒塞；胸阳不振，阴邪上乘，使肺之宣发肃降功能失常，故喘息、气短；阳气虚衰，化水无力，水湿泛滥，则见面浮肢肿；阳气不足，不达四末，故见畏寒肢冷；湿邪阻滞脾之运化，脾主肌肉四肢，故可出现倦怠乏力等症；阳虚不能入阴，阴阳失调，故见夜寐欠佳。高教授临证时特别强调“见痰休治痰，见瘀休治瘀，重视审因辨治”，处常达变，权衡标本缓急，可提高临床疗效[19]。故治疗以益气养阴、通阳宣痹、祛痰化瘀为主，处方以真武汤温阳利水为基础。真武汤为《伤寒论》中温阳、化气、利水的代表方剂，主治脾肾阳虚、水气内停见小便不利、肢体水肿等症，真武汤加减方中附子温肾助阳以化气行水，兼暖脾土以温运水湿；茯苓、白芍利水渗湿，使水邪自小便排出；白术健脾燥湿；茯苓与桂枝、白术配伍，又可达温阳蠲饮、健脾利水之效，取仲景苓桂术甘汤之义，更加大本方温阳利水作用；黄芪、人参、玉竹、麦冬益气养阴，其中黄芪有利水消肿之效，以助附子、茯苓等益气行水；杏仁性温，能宣通肺气，利水平喘；葶苈子性寒，味苦、辛，能开泻肺气，逐一切痰饮水湿之邪，配以大枣安中，缓和药性，以防葶苈子药性峻猛伤正气；再加丹参活血，磁石解附子毒，防虚阳上越；五味子收敛肺气；炙甘草顾护脾胃，调和药性。在患者后续的就诊中，高教授根据其病情变化，在初诊方的基础上加减化裁，如患者胸闷喘息明显时，合用瓜蒌薤白白酒汤以豁痰下气，宣阳通痹，降逆逐饮。瓜蒌薤白白酒汤为《金匮要略》中治疗胸痹的代表方，具有通阳散结、行气祛痰之功，主治胸阳不振、痰浊上扰之胸痹。方中瓜蒌化痰通痹，理气化痰宽胸；薤白温通胸阳，散结下气，二药同用，使得痰浊得化，胸阳得振，气机通畅，胸痹自除。此外，心肾阳虚，单以补阳之药可能效果不佳，因而加用熟地黄、山茱萸、生地黄、百合等滋阴之品，使阴阳相生，正合“善补阳者，必从阴中求阳”之意；心肾阳虚，痰浊无以温化，气机凝滞不行，故加用泽泻利水祛湿，郁金理气解郁；酸枣仁、柏子仁养心安神；桔梗质轻，引药上浮至心肺；焦大黄调中化食，安和五脏。诸药合用，既可温阳化气，又能开胸豁痰。本例患者在二诊方基础上加减服用1年余，水饮渐化，阳气渐复，双下肢水肿消失，胸闷憋喘症状逐渐改善，心功能得以恢复。高教授在四诊方中将瓜蒌和附子同用，相反相成，温阳宽胸，用治阳虚寒凝、胸阳痹阻之胸痹，疗效甚佳，未发现毒副作用[20]。四诊方药在二诊方的基础上，加黄连、苦参清热燥湿。随访显示，患者在停用糖皮质激素、免疫抑制剂和硼替佐米后，仍能长期维持病情稳定，彰显中医之功效。

2.5 结语 心肌淀粉样变属罕见病，西医治疗缺乏有效的药物，中医治疗应遵循仲景所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，在现代医学对疾病充分认识了解的基础上，同时不能被其束缚，方能发挥中医疗效。本例通过审病求因、中医辨证论治，在停用相关西药后仍能长期维持病情平稳，疗效满意。可见，中医药在心肌淀粉样变的治疗上或许有所作为，但本例仍属个案报道，存在病例较少、经验不足等问题，中医药治疗心肌淀粉样变仍需通过更多病例进一步观察、论证和研究。