李安香 林玉平 范冠杰 毕艺鸣 殷 贝 黄锦珠 王献哲

(广州中医药大学第二临床医学院2018级硕士研究生，广东 广州 510504；广州中医药大学第二附属医院内分泌科，广东 广州 510120)

据统计，2019年全球20～79岁人群中约有4.63亿人患有糖尿病，约占总人口的9.3%，预计到2030年，将有5.78亿成人糖尿病患者[1]。糖尿病下肢血管病变是糖尿病主要的慢性并发症之一，我国曾对住院患者调查显示，其患病率为6.9%～23.8%[2]。因其病因主要是动脉粥样硬化，故糖尿病患者下肢血管病变通常是指糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变(lower extremity arteriopathy disease，LEAD)[3]。其常见的临床表现有肢体麻木、感觉异常、静息痛、间歇性跛行、缺血性溃疡及坏疽等。LEAD对心脑血管疾病有重要提示，不仅明显增加患者的心脑血管事件的风险，同时也是导致下肢缺血性溃疡和截肢的主要原因[4-6]。

中医药在糖尿病及其并发症的预防和治疗中发挥着重要的作用。作为中医重要治疗手段之一的中药外洗法，将中药煎成汤剂，以适宜的温度进行熏洗、浸泡患处，依靠热力、药力传达，可疏通气血，以达到活血化瘀、软坚散结等功效[7]。因疗效明显，中药外洗法在LEAD中应用越来越多。现将近年来中药外洗法治疗LEAD研究进展综述如下。

1 中医病因病机

根据LEAD临床表现，可将其归属于中医学“脉痹”“血痹”“痛痹”“痿证”“脱疽”等范畴。LEAD外因为感受风、寒、湿、热毒之邪，内因多为正气不足，脏腑气血阴阳失调，不内外因则为饮食失节等，多种因素综合作用终致虚、痰、毒、瘀，经络不畅，发为本病[8]。古代诸多著作从不同方面进行论述，《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理，其入深，……搏于脉中，则为血闭不通。”《杂病源流犀烛》言：“风寒湿三气犯其经络之阴而成痹也……入于血，则凝而不流为脉痹。”《诸病源候论》“经脉所行，皆起于手足，虚劳则血气衰损，不能温其四肢，故四肢逆冷也”“脉痹，则血凝不流”。

现代医家学者在总结前辈经验、学说的基础上，也提出一些新的观点。国医大师吕仁和教授将消渴脱疽分为早、中、晚期，认为早期为气阴两虚，脉络不和，中期多为湿热毒邪，晚期则为肝肾阴虚，痰阻血瘀，从而分期辨证治疗[9]。亓鲁光教授提出糖尿病周围血管病变以气虚血瘀、脉络痹阻为基本病机，可兼夹湿、热、火毒邪气，并将消渴脱疽分为干性、湿性两大类，再进一步分为急性期和缓解期论治[10]。谢毅强等[11]认为，痰浊、瘀血贯穿糖尿病血管病变的始终。范青云等[12]、许龙泉[13]提出脉络瘀阻是LEAD的病理基础。陈立新认为，“虚是本,邪是标,瘀是变,损是果”是LEAD发展的基本过程[14]。综上可知，LEAD虽病因多样，病机复杂，但脉络瘀阻是其基本病机，故治疗多从活血通络出发，并遵循辨证论治基本原则。

2 单用中药外洗治疗

2.1 活血通络 卢绮韵等[15]、林玉平等[16]均认为瘀血阻络是LEAD的重要病机，活血通络是其主要治法，故均从不同方面研究了糖痹外洗方(药物组成：花椒、辣椒、乳香、没药、红花、忍冬藤、冰片)治疗LEAD的临床疗效。卢绮韵等[15]将60例LEAD患者随机分为2组，对照组30例予安慰剂中药(即1/10剂量的袋泡糖痹外洗方)沐足，治疗组30例予袋泡糖痹外洗方沐足。疗程6周。结果：治疗组缓解麻木、疼痛、感觉异常的有效率分别为95.8%、77.8%、93.3%，对照组分别为50.0%、27.3%、38.5%，治疗组症状改善率均优于对照组(P<0.05)。提示糖痹外洗方对麻木、疼痛、感觉异常症状的疗效较好。林玉平等[16]用糖痹外洗方治疗LEAD患者30例。14 d为1个疗程，疗程间隔14 d，共治疗3个疗程，比较治疗前后踝肱指数(ABI)、血液流变学指标、炎症因子变化情况。结果：治疗后ABI明显高于治疗前(P<0.05)，治疗后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血浆黏度均较治疗前降低(P<0.05)，治疗后血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平均较治疗前降低(P<0.05)。

2.2 温阳通络 洪兵等[17]认为，血瘀是贯穿LEAD发病始终的重要病机，而早期以寒凝血瘀证多见，临床多采用温经散寒、活血通脉法治疗，将90例气虚血瘀、寒凝脉络证LEAD患者随机分为2组，对照组45例予常规治疗，治疗组45例在对照组治疗基础上予中药(药物组成：桂枝、制附子、丹参、忍冬藤、生黄芪、乳香、没药)外洗治疗。疗程12周。结果：治疗后治疗组股动脉、腘动脉、足背动脉血管内径、血流量、最大无痛行走距离、足趾皮肤温度改善情况均优于对照组(P<0.05)。黄桂云等[18]将100例LEAD患者随机分为2组，对照组50例予前列地尔静脉滴注治疗，治疗组50例予温阳散湿通络中药方(药物组成：艾叶、红花、川芎、鸡血藤)外洗。疗程3周。结果：治疗组自觉症状有效率90%，优于对照组(76%，P<0.01)；治疗后治疗组ABI改善优于对照组(P<0.05)。

2.3 养阴通络 徐瑞颜等[19]将120例LEAD患者随机分为2组，对照组60例予常规基础治疗及护理，治疗组60例在对照组治疗基础上加用养阴通络方(药物组成：大黄、黄柏、桂枝、花椒、赤芍)外洗。疗程8周。结果：治疗组总有效率91.7%，对照组总有效率68.3%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组ABI改善优于对照组(P<0.05)。提示养阴通络方外洗联合常规治疗的效果优于单纯常规治疗。

3 外洗联合中药汤剂内服

3.1 活血化瘀 张爱民等[20]将160例LEAD患者随机分为2组，对照组80例予西洛他唑口服，治疗组80例予院内经验方(药物组成：地龙、土鳖虫、丹参、蚕砂、苍术、薏苡仁、刘寄奴等)口服，同时予院内协定处方(药物组成：制草乌、制川乌、桃仁、当归、川芎、赤芍、红花、丹参、乳香、没药、土鳖虫)外洗双足。疗程15 d。结果：治疗后治疗组中医证候积分低于对照组(P<0.05)，足背动脉血流情况、ABI改善均优于对照组(P<0.05)。

3.2 益气活血 张厚杰[21]、刘建伟[22]均认为LEAD多因虚致瘀，故从益气活血通络出发，采用中药汤剂内服外洗相结合的方法进行治疗。张厚杰[21]将106例LEAD患者随机分为2组，对照组53例予前列地尔静脉滴注治疗，观察组53例在对照组治疗基础上采用中药(药物组成：当归、黄芪、西洋参、赤芍、天花粉、地龙、牛膝、蒲黄)内服联合外洗方(药物组成：牛膝、徐长卿、花椒、忍冬藤、黄芪、木瓜)外洗双足治疗。疗程30 d。结果：观察组总有效率90.6%，对照组总有效率75.5%，观察组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后观察组ABI高于对照组(P<0.05)。提示采用中药内服联合外洗双足治疗LEAD，能够有效改善糖尿病下肢血管病变，临床疗效显著。刘建伟[22]将110例LEAD患者随机分为2组，对照组55例予西医常规治疗，治疗组55例在对照组治疗基础上予中药(药物组成：黄芪、当归、西洋参、赤芍、牛膝、桂枝、天花粉)内服联合足浴方(药物组成：川芎、牛膝、红花、鸡血藤、丹参、独活、桑寄生、桃仁、僵蚕)熏洗浸泡双足治疗。疗程30 d。结果:治疗组总有效率90.9%，对照组总有效率83.6%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。何晓兰[23]将72例LEAD早期患者随机分为2组，治疗组40例予益气通脉方(药物组成：生黄芪、当归、丹参、鸡血藤、三棱、莪术、三七、川芎、桃仁、红花、赤芍、牛膝、地龙)口服联合外洗方(药物组成：川芎、王不留行、延胡索、制乳香、制没药、红花、赤芍、丝瓜络、鸡血藤、细辛)外洗治疗，对照组32例予阿司匹林联合阿昔莫司口服。疗程6周。结果：治疗组总有效率90.0%，对照组总有效率59.3%，治疗组疗效优于对照组(P<0.01)；治疗后治疗组血糖、血脂指标改善均优于对照组(P<0.05)。

3.3 辨证论治 刘瑞霞等[24]将149例LEAD患者随机分为2组，治疗组101例辨证予中药内服，气虚血瘀型药用生黄芪、当归、水蛭、川芎煎汤内服，痰瘀痹阻型药用桃仁、红花、川芎、皂角刺、石菖蒲煎汤内服，同时均予活血止痛散(药物组成：透骨草、海桐皮、川楝子、当归、姜黄、红花、制川乌)水煎熏洗，对照组48例予甲钴胺片口服。疗程6周。结果：治疗后治疗组下肢动脉彩超显示血管狭窄程度、血管内径、血流速度及ABI改善程度均优于对照组(P<0.05)。

4 中西内外联合治疗

4.1 温阳通络止痛 李慧枝等[25]将60例LEAD患者随机分为2组，对照组30例予西洛他唑片口服，治疗组30例在对照组治疗基础上予羌活外洗方(药物组成：羌活、独活、当归尾、吴茱萸、艾叶、海桐皮、细辛、炙麻黄、红花)熏洗治疗。疗程8周。结果：治疗后治疗组间歇性跛行、疼痛感、麻木感、冷沉重感评分均低于对照组(P<0.05)。崔燕[26]将120例LEAD患者随机分为2组，对照组60例予甲钴胺胶囊口服、舒血宁注射液联合硫辛酸静脉滴注，治疗组60例在对照组治疗基础上联合外洗方(药物组成：桃仁、红花、当归、熟地黄、赤芍、川芎、丹参、透骨草、桂枝、威灵仙、细辛、羌活、独活、地龙)治疗。结果：治疗后治疗组ABI、足背动脉血管内径、血流量及腓总神经和胫神经传导速度改善均优于对照组(P<0.05)。

4.2 补气活血 张珂珂等[27]将70例LEAD患者随机分为2组，对照组35例予西洛他唑片口服，治疗组35例在对照组治疗基础上予补益活血方(药物组成：黄芪、党参、升麻、白术、当归尾、桃仁、红花、川芎、地龙、羌活、五灵脂、蒲黄)内服联合外洗方(药物组成：红花、怀牛膝、川芎、徐长卿、花椒、忍冬藤、黄芪、木瓜)沐足。疗程30 d。结果：治疗组有效率91.18%，对照组有效率61.76%，治疗组疗效优于对照组(P<0.01)；治疗后治疗组血流动力学指标改善优于对照组(P<0.01)。何昌能[28]将36例LEAD患者随机分为2组，对照组18例予西洛他唑口服治疗，治疗组18例在对照组治疗基础上予益气养阴、活血通络中药内服(药物组成：黄芪、当归、红花、玄参、赤芍、地龙、牛膝、鸡血藤、天花粉)及足浴方(药物组成：当归、红花、党参、玄参、牛膝、鸡血藤、桃仁)外洗。疗程1个月。结果：治疗后治疗组间歇性跛行距离及ABI改善均优于对照组(P<0.05)。

4.3 辨证论治 刘丙国等[29]将400例LEAD患者随机分为2组，对照组200例予生活方式干预及常规西医治疗，治疗组200例在对照组治疗基础上辨证予中药处方沐足，气虚血瘀型药用黄芪、桂枝、赤芍、白芍、当归、川芎、红花、鸡血藤、芥子，阳虚寒凝型药用鹿角胶、熟地黄、麻黄、炮姜、芥子、桂枝、延胡索、益母草，气阴两虚型药用黄柏、知母、熟地黄、龟版、陈皮、黄芪、赤芍、白芍、当归、牛膝、鸡血藤。疗程30 d。结果：治疗组总有效率95.5%，对照组总有效率86.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组在震动觉、触觉、温度觉、痛觉等方面的有效率高于对照组(P<0.05)。

5 结语

通过对中药外洗疗法治疗LEAD的相关文献进行分析发现：①基于对LEAD疾病的认识，现有研究都是在控糖、降压、调脂、生活方式干预等基础上展开；②不仅研究单一外洗法对LEAD的疗效，也有探索中药外洗法联合中药汤剂内服，以及中药外洗联合中药内服并配合扩张血管等西药治疗LEAD效果；③在中药外洗药组方方面，几乎所有研究均以活血通络为核心，并辅以益气、温阳、养阴等；④评价指标多样，一般以有效率及ABI为主要指标，其中有效率多以症状缓解程度来评估，次要指标包括血液流变学[全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血浆黏度]、炎症因子(血清hs-CRP、IL-6、TNF-α等)、下肢动脉超声检查(股动脉、腘动脉、足背动脉血管内径及血流量)、血流动力学指标、神经电生理(腓总神经、胫神经、腓浅神经传导速度)、间歇性跛行距离、最大无痛行走距离、足趾皮肤温度、神经系统体征(震动觉、触觉、温度觉、痛觉)、血糖、血脂等；⑤研究结果方面，应用外洗治疗的治疗组的主要观察指标治疗后较治疗前改善明显，且治疗后较对照组改善更明显；⑥不足方面：在查找文献、分析研究的过程中发现当前研究存在一些问题，比如文献质量较差、随机对照设计欠严谨、疗效评定标准各异、缺乏关于中药外洗法治疗LEAD的机制研究等。

中药外洗法一直是中医治疗疾病的重要手段之一。“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者，法耳”(《理瀹骈文》)，故中药外洗法在治疗LEAD时亦根据其病因病机，辨证给药；通过经皮吸收和物理温热的双重作用，刺激周围皮肤的血管扩张，血流加速，以调节腠理，畅通血脉，调和脏腑，有效改善下肢血液循环，从而预防、治疗LEAD。针对当前研究的不足，望同道们能加强交流，携手制定相关标准，共同推进中医药治疗糖尿病及并发症的研究。