王 欢 薛 竹 王高雷

(陕西中医药大学2019级硕士研究生，陕西 咸阳 712046)

甲状腺结节是一种临床常见的甲状腺疾病，好发于女性，临床表现为甲状腺单发或多发性结节，兼见甲状腺功能异常、气管或食管压迫等症状，并有进展为恶性肿瘤的风险[1-2]。目前西医尚无治疗甲状腺结节的特效药物，手术是其最有效的治疗方法，但术后易出现切口感染、呼吸困难、声音嘶哑等并发症[3]。甲状腺结节属中医学瘿瘤范畴，中医治疗甲状腺结节具有独特优势，不仅能够减轻患者的临床症状，也能促进甲状腺结节的体积缩小或消失，患者更容易接受[4]。

路波，陕西省中医院主任中医师，硕士研究生导师，陕西省名中医，长安米氏内科流派传承人，第三批全国老中医药专家学术经验继承人。路波老师长期从事甲状腺疾病的临床诊疗工作，秉承米氏内科流派“三阴三阳钤百病”的学术思想，在长期临床实践中提出了以“厥阴为轴”治疗甲状腺结节的独特诊疗思路，并灵活辨证治疗，现将其相关经验介绍如下。

1 甲状腺结节辨属厥阴病的理论依据

1.1 病位 米氏流派宗师黄竹斋先生的“三阴三阳钤百病”理论认为，疾病的病位不出表、里及半表半里，病性包括阳性证及阴性证，其中半表半里阴证即为厥阴病[5-6]。路波老师依据黄竹斋先生理论认为，甲状腺位于颈部表皮之内、食管之外的半表半里位置，其病程持久，变化缓慢，触诊时少痛，皮色如常，自觉症状较轻，或有异物阻塞咽喉之感，且发病与气滞、痰湿、瘀血相关，当属阴证，故甲状腺结节可归属为半表半里阴证，即为厥阴病。

1.2 脏腑 中医学认为，肝属木，主升发，与春相对应，肝对春生之气有疏泄升发敷布的作用，而甲状腺分泌的甲状腺激素具有促进机体生长发育作用，与肝主升发之意不谋而合，两者生理功能有相同之处[7]。肝主疏泄、藏血，调畅全身气血，若肝失疏泄，气机郁结不畅，或肝血亏虚，血虚不能载气，气血失和，津血运行输布失常，凝聚成痰、成瘀，壅结于颈前，可发为甲状腺结节。因此，路波老师认为，肝之疏泄、藏血功能失常是甲状腺结节的重要发病机制，而肝又为厥阴经的本脏，故可辨属厥阴病。

1.3 经络 《灵枢·经脉》言：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。”从经络循行来看，足厥阴肝经与足太阴脾经相交通三阴经，挟胃交阳明经通三阳经，与督脉交于巅而通奇经八脉，贯穿全身，可调畅全身气机，调节全身血液运行，因此全身脏腑病变均能直接或间接地从足厥阴肝经上体现出来[8]。甲状腺位于颈部，为足厥阴肝经循行之所，属其所络，若足厥阴肝经气血运行不畅，气机郁滞，血液瘀阻，气滞血瘀互结于颈部，久而成甲状腺结节。因此，路波老师认为，甲状腺结节的发生与足厥阴肝经气血运行不畅相关，故可辨属厥阴病。

2 辨治思路

如前文所述，无论是从病位、脏腑或是经络角度出发，都表明甲状腺结节的发生与厥阴相关，可辨属为厥阴病。路波老师进一步指出，甲状腺结节多责之于肝主疏泄和肝主藏血两大生理功能失调，导致足厥阴肝经出现虚、郁、痰、瘀而发病，并总结出以“厥阴为轴“治疗甲状腺结节的辨治思路。

2.1 厥阴虚

2.1.1 厥阴血虚，滋阴补血 肝主藏血，以气为用,以血为本，体阴而用阳，用阳的物质基础就是血。若先天禀赋不足，或素有阴虚，则导致足厥阴肝经阴血不足。气为血之帅，血为气之母，阴血不足，血不能载气，气不能行血，气血运行失常，凝聚成痰、成瘀，停滞于经脉所行咽喉、目系之处，即可见颈前肿块、眼球突出等症；肝血虚不能濡养四肢，筋脉失去濡养，则肢体麻木拘急、乏力、两目干涩、视物模糊等，女子则可出现月经量少，甚者闭经。多项调查研究表明，临床中甲状腺结节女性患病率明显高于男性[9-10]。路波老师认为，这主要是由于女子以血为本，以肝为先天，并有经、带、胎、产的生理现象，易致阴血亏虚。治疗应以滋阴补血为原则，又脾胃为后天之本，气血生化之源，通过健太阴脾，补气生血，以达到补厥阴肝血目的，方用四君子汤，并加用当归、白芍、熟地黄等滋阴补血。若血虚不能养心，在补血的同时可适当配伍茯神、远志、龙眼肉等养血安神。

2.1.2 厥阴阳虚，益气温阳 肝主疏泄，体阴而用阳，肝阳不足，疏泄失常，则脾阳敷布亦失常，脾之运化、升清功能失司，水谷精微失于运化，故头晕、乏力、便溏。脾为后天之本，脾虚不能充养先天之肾，肾气不充，久致肾阳虚损，不能温煦四肢，故见面色白、畏寒肢冷、倦怠乏力、周身水肿等。本证多见于桥本氏甲状腺炎合并甲状腺结节、甲状腺结节切除术后或长期服用抗甲状腺药物导致甲状腺功能减退患者，皆因损伤正气，伤及肝、脾、肾之阳[11]。治疗以益气温阳为原则，方用金匮肾气丸加减，亦可选用金水宝、百令胶囊等中成药制剂。伴水肿者，加泽泻、茯苓、猪苓等渗湿利水；周身水肿甚者，加黄芪、冬瓜皮等健脾益气，利尿消肿。

2.1.3 厥阴阴虚，滋阴降火 肝为风木之脏，内寄相火，主升主动，其体为本，其用为火，其本为阴，其标为热。肝阴血亏虚，或平素性情急躁易怒，阴不制阳，阳气来复太过，风木生火，便会出现“壮火食气”的病理状态。厥阴化火是甲状腺结节合并甲状腺功能亢进比较常见的原因，可见颈前肿块轻度或中度肿大，按之痛剧，触之质地饱满，而有弹性[12]。厥阴肝火旺盛，耗伤津液，一则难以充养四肢骨骼肌肉，故见消瘦，再则阴虚风动，而见四肢震颤。病入厥阴，木火上炎，肝火旺盛，则见急躁易怒，口苦咽干，面红目赤。肝火横逆犯胃，灼伤胃阴，则见胃中嘈杂，多食易饥。因肝肾乙癸同源，阴虚火旺，耗伤津液，则见目干而赤，胸胁隐痛，盗汗，女子月经后期、量少等。治疗以滋阴降火为原则，仅滋阴不降火则虚火难消，只降火而不滋阴，即使火势暂熄，犹恐复萌，方用一贯煎加减。虚热征象甚者，加用白薇、地骨皮、银柴胡、胡黄连等补虚清热；伴心悸、烦热、失眠等心阴虚者，加用天王补心丹；伴双手颤抖、眼球震颤等阳亢生风者，加钩藤、石决明、白芍、牡蛎等平肝熄风。路波老师还指出，合并甲状腺功能亢进的患者在服用抗甲状腺药物时常易出现药物性肝损害、白细胞计数减少等不良反应[13-14]，乃药物邪毒直中肝脏，肝阴不足，肝体受损所致，加用垂盆草、茵陈等清热解毒，利湿退黄，五味子、黄芪、党参、茯苓、白术益气养阴，补益气血。

2.2 厥阴气郁，疏肝解郁 中医学认为，甲状腺结节的发生与情志不遂导致的气机郁结密切相关[15]。隋·巢元方《诸病源候论·瘿瘤等病诸候(凡一十五论)》瘿候载：“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之，初作与瘿核相似，而当颈下也，皮宽不急，垂捶捶然是也。恚气结成瘿者，但垂核捶捶无脉也。”经络是气血运行的主要通道，足厥阴肝经始于足大趾丛毛处，最终到达巅顶部，并与督脉会合。经络循行贯穿机体上下，对机体气机升降运行具有重要作用。肝为风木之脏，风者气之变也，故其为病，病在气。路波老师认为，现代人生活节奏快，学习、工作压力增大，情绪易受干扰，过激的情志活动可扰乱气机升降，导致肝失疏泄，肝气郁结，气血、津液运行失常，壅于颈前则为结节，且女性患者多于男性，也与女性更易出现情绪波动有关[16]。宋·《圣济总录·瘿瘤门》有言：“妇人多有之，缘忧郁有甚于男子也。”治疗应以疏肝解郁为原则，方用柴胡疏肝散加减。伴有嗳气频作、胸闷不舒者，加用旋覆花、赭石、紫苏梗、半夏等理气和胃；妇女伴有乳房胀痛、痛经、月经血块甚者，加用川芎、白芍、当归、丹参等理气活血。若患者长期情志不遂，气机不畅，郁久化热，热伤脏腑，可变生诸症。木郁发热，热煎津液成痰，与瘀血互结，蕴结颈前，则见颈部疼痛、触痛明显，加丹栀逍遥散清泻厥阴肝火；若伴有消谷善饥、牙龈肿痛、大便秘结者，加用白虎汤清胃泻火；伴有口干、舌红少津者，加用麦冬、天花粉、玉竹敛阴养阴；伴有心悸、心烦、失眠、口舌生疮者，加用黄连、栀子直折心火，首乌藤、柏子仁养心安神；伴有目珠突出、目赤目胀者，加用决明子、枸杞子、茺蔚子清肝明目。

2.3 厥阴痰滞，理气化痰 肝木之气不能疏泄，引起脾土运化不及，津液运化失常，或肝气郁久化火，煎灼津液，凝炼为痰，痰浊上扰，阻滞足厥阴肝经所过之咽喉，咽喉不利，出现吐之不出，咽之不下，发为瘿瘤。元·朱丹溪《丹溪心法》言：“凡人身上、中、下有块者，多是痰。”明·李梴《医学入门》言：“盖瘿、瘤本共一种，皆痰气结成。”治痰必先理气，痰的生成与气机升降失常密切相关，行则为液，聚则为痰，气机畅达，则津液正常运行，气机失常，则气血津液输布失常，停聚为痰，又阻碍气机运行，循环往复，病程缠绵难愈，痰气互结，质地柔而有肿胀感。治疗以理气化痰为原则，方用半夏厚朴汤加减。脾为生痰之源，伴有食少纳呆、肢体水肿、腹胀便溏、体倦乏力，为脾虚痰结，加用二陈汤健太阴脾，同时加薏苡仁、泽泻等利水渗湿；肺为贮痰之器，伴咳嗽、咯痰、胸闷、气喘者，加用麻黄、蝉蜕、杏仁、桔梗等宣肺化痰；痰因火动，痰随火行，伴有烦热、胸胁胀满、纳差不寐者，为痰热互结，加用小陷胸汤清热化痰。

2.4 厥阴血瘀，行气化瘀 肝气郁结，日久化火，郁热入血，血与热结，煎熬成块，瘀血乃生，气滞血瘀，阻滞经脉，循足厥阴肝经上入咽喉，则见颈部结节肿大，循至期门，可伴有乳房积块，下至胞宫，可伴有月事失常，瘀血留止于此，可形成子宫肌瘤。气血运行受阻，不通则痛，表现为瘀血停滞处刺痛，且痛处不移，女性可伴有痛经、月经血块、色黯红等。治疗以行气化瘀为原则，方用血府逐瘀汤或桃红四物汤加减。病程反复难愈者，加用全蝎、水蛭、蜈蚣、斑蝥等虫类药搜剔通络之品，从而促进结节消散；局部疼痛明显者，加用延胡索、川楝子、乳香、没药等活血止痛；结节肿大明显，质地坚硬者，乃瘀阻较甚之证，加用三棱、莪术、穿山甲、山慈姑等破血散结；颈部质软，偶有刺痛，舌质紫黯，脉弦涩，为痰瘀互结之证，加用三棱、川芎、半夏、茯苓等化痰散结。

3 诊治特点

3.1 三因制宜，视因而变 路波老师临床诊疗中非常注重三因制宜，即因时、因地、因人，在遣方用药时各有侧重。季节的变化对人体有明显影响，夏季夹湿邪，人多喜冷饮，多加用温中健脾化湿之药；冬季易感寒邪，人多喜热伤阴，多用温而不燥、润而不凉之药。由于南北方气候差异，南方患者多湿热，则加大清热燥湿药量，北方患者多干燥，则加大养阴之品。老人、小儿、妇人用药亦不同，老人多虚、多瘀，治疗时多用补益药和活血药；小儿尚未发育完全，则根据体质量不同予药量减半或成人1/3量；妇人经期慎用活血药，尤其注重妇人有无妊娠。

3.2 重抓主症，用药集中 路波老师针对症状繁多、病程冗长、效果不佳的疑难患者，秉承重抓主症的理念，在诊疗中分清主次，抓住疾病的主要病机，以主症为起点，在明确诊断后，围绕主要病机确定治法，选择主治方药，兼顾变证加减，最终达到扭转病势的目的。

4 典型病例

朱某，女，28岁。2019-10-03初诊。主诉：发现甲状腺结节9个月。患者诉平素情绪不佳，9个月前体检时行甲状腺B超检查报告甲状腺内结节散布，左叶最大30.6 mm×16.5 mm，右叶最大16.9 mm×9.6 mm，查甲状腺功能均正常。刻诊：甲状腺Ⅱ度肿大，颈前憋胀感，乏力，烦躁、郁闷，月经先后无定期，量少，有血块，经前乳胀，左侧乳腺包块，舌红，苔白厚，脉弦滑。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿瘤(痰气交结证)。方用半夏厚朴汤加减。处方：半夏12 g，茯苓12 g，厚朴9 g，生姜15 g，紫苏叶6 g，柴胡12 g，当归12 g，白芍12 g，木香12 g，香附12 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。共服14剂。2019-10-17二诊，患者诸症皆缓解，颈部憋胀感明显缓解，近日情志不遂，易急易躁，夜寐差，舌红，苔黄，脉滑数。初诊方加牡丹皮12 g、栀子12 g。煎服方法同前，继服14剂。2019-11-02三诊，颈部憋胀感较前缓解，手足冰凉，心慌胸闷，大便稍干，二三日一行，经色黯、量少，舌黯红，苔白，脉弦滑。二诊方加桂枝12 g、瓜蒌12 g。煎服方法同前，继服14剂。2019-11-16四诊，颈部憋胀感消失，手足冰凉、心慌胸闷缓解，乏力，食纳差，夜寐差，偶有便秘，月经先后无定期，经色黯，量少，有血块，舌黯红，苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉沉弦滑。查体甲状腺Ⅰ度肿大。复查甲状腺B超报告甲状腺内结节散布，左叶最大12.0 mm×8.4 mm，右叶最大5.2 mm×4.0 mm。三诊方加人参9 g、白术9 g。煎服方法同前，继服28剂。2019-12-15五诊，颈部憋胀感未再发，乏力缓解，食纳可，夜寐可，舌黯红，苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉沉弦。守方继服14剂，巩固疗效。嘱患者调畅情志，少食辛辣刺激，注意休息，并定期复查。

按：本例患者平素情志不遂，导致肝气郁结，津液输布失常，湿痰酿生，痰气交结，痰气循足厥阴肝经滞于咽喉发为瘿瘤，流于乳房发为包块，停于胞宫发为月经不调，故辨证为痰气交结证。治宜理气化痰，开郁散结，方用半夏厚朴汤加减。方中半夏辛温，入肺、胃经，化痰散结；厚朴苦辛温，下气除满，助半夏散结；紫苏叶芳香行气，理肺疏肝；茯苓甘淡，健脾利湿化痰，以绝生痰之源；生姜辛温散结，并制半夏之毒；柴胡、香附疏肝解郁；当归补血调经；白芍养血柔肝；木香行气散结。二诊患者出现情绪急躁易怒，夜寐差，乃肝气郁结化火，火热扰心所致，故加栀子、牡丹皮清泻肝火。三诊时患者手足冰凉，心慌胸闷，为心阳不足，故加瓜蒌、桂枝温通心阳。四诊时患者乏力，食纳差，夜寐差，月经先后无定期，为气血亏虚，故加人参、白术健脾益气养血。五诊时患者诸症得解。

5 小结

路波老师从病位、脏腑、经络不同角度出发，阐释甲状腺结节乃厥阴为病，并提出以“厥阴为轴”的辨治方法，在临床治疗中取得了显著的疗效，为甲状腺结节的治疗提供了新思路。同时，路波老师还强调，治疗过程中不可拘泥守旧，要因时、因地、因人灵活调整，抓住主症，并根据病情发展辨治加减。另外，药物治疗的同时，心理干预同样重要，嘱患者学会调控情绪，树立乐观的心态，正视疾病，树立信心，往往能起到事半功倍的效果。