刘红艳,熊敏敏,严婷,汪利琼,朱兰

据美国肾脏病数据系统资料显示，截至2012年，儿童占终末期肾病(End Stage Renal Disease，ESRD)患者总人数的1.2%左右，对于ESRD患儿，应尽快行肾移植手术以避免透析对其生长发育的影响[1-2]。但截至2012年，我国儿童肾移植的数量不足900例，远远落后于同期发达国家的数量[3]。近年来随着免疫抑制剂和移植技术的不断进步、公民逝世后器官捐献工作的开展，儿童肾移植手术的数量和质量较以往有较大提高，但现阶段我国儿童肾移植规模仍较小，临床治疗和护理经验有限[4]。2017年5月至2019年5月，我院器官移植研究所共开展3岁内婴幼儿肾移植手术5例，取得较好效果，护理总结如下。

1 临床资料

5例中，男2例，女3例；月龄3～31(17.0±12.6)个月;体质量3.5～12.0 (7.5± 3.1) kg。先天性肾病综合征2例，肾纤维囊性病变1例，肾小球肾炎1例，肝、肾、胰发育不良综合征1例。全麻下行同种异体单肾移植术，2例切除自体双肾+供肾腹腔内移植(其中1例首次移植时供肾移植于腹腔，第2次肾移植时供肾移植于髂窝内)，3例未切除自体肾，供肾移植于髂窝内。2例术后早期移植肾功能恢复延迟，其中1例6月余患儿实施腹膜透析治疗1周后改为血液透析治疗，移植肾穿刺提示排斥反应，经抗排斥治疗效果不佳，移植肾功能未恢复，术后57 d实施2次肾移植，术后4 d引流液培养显示肺炎克雷伯菌阳性，抗感染治疗后，术后18 d引流液细菌培养阴性；另1例2月余患儿术后因脑白质病反复抽搐，移植肾功能恢复延迟，给予血液透析、脱水降颅内压、镇静等治疗，术后3周移植肾功能恢复；2例2岁余患儿术后出现排斥反应，1例给予激素冲击治疗，1例给予激素冲击+血浆置换治疗，排斥反应均得以逆转。1例1岁余患儿恢复较为顺利。5例均痊愈出院，住院时间22～90(45.4±27.2)d。

2 护理

2.1血压和体温监测与管理

2.1.1血压 婴幼儿肾移植不同于成人肾移植，血压过高会引起移植肾高灌注压, 可能导致血管吻合口瘘甚至移植肾破裂,而血压过低会导致移植肾血流灌注不足，因而术后维持适宜的血压尤为重要[5-6]。使用微量泵输注硝普钠、尼卡地平、多巴胺等血管活性药物，将年龄1岁内患儿收缩压维持在110～120 mmHg，1～3岁患儿收缩压维持在120～130 mmHg。因患儿年龄小对血管活性药物敏感，每30分钟观察血压1次，泵速以0.1 mL/h起，调整药物后每10～15分钟监测血压1次。更换血管活性药物时使用双泵续泵并行法，设置低压压力报警防止启动延迟及阻塞报警延迟现象，另血管活性药物的注射器上粘贴药物名称标签，注射器延长管两端均粘贴注明药品名称的标识贴，便于护士分辨药物防止误操作[7]。

2.1.2体温 婴幼儿体温调节中枢发育还未完善，体温调节能力较差，若体温异常需采取积极的干预措施[8]。①2例患儿术后早期透析治疗过程中出现低体温，将室温由24℃调高至26℃，为患儿加盖被子，使用温毯仪及透析液加温等方法，维持患儿体温在36℃以上。注意观察患儿末梢循环状况，每2小时监测体温1次。②肾移植术后体温监测对于早期判断感染或排斥反应具有重要意义。4例患儿出现发热，体温最高达39℃。经及时松解被服、温水擦浴等降温处理后，1例体温恢复正常，3例仍间断高热。遵医嘱采血进行血培养，2例未发现病原菌，行移植肾穿刺后明确为排斥反应，给予抗排斥药物和抗生素治疗后体温控制；1例血培养结果示嗜麦芽窄食单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌、香味菌阳性，给予敏感抗生素治疗体温恢复正常。

2.2抽搐的监测护理 1例患儿术后2 d频发抽搐，6～8次/d，表现为强直-痉挛发作，每次持续0.5～1.0 min，抽搐期间血压升高、血氧饱和度下降。床旁彩超提示可逆性后部脑白质脑病。文献显示，多种原因可诱发儿童可逆性后部脑白质脑病，如血流动力学异常、肾脏疾病、器官移植后应用细胞毒性药物等[9]。患儿抽搐频繁会导致咳嗽反射减弱、呕吐，引起呼吸道堵塞甚至窒息。护理重点：①密切观察患儿神志、瞳孔、生命体征的变化，每15分钟巡视1次，及时发现抽搐症状，如表情淡漠、口角或眼角抽动、肢体间歇性抽动。②发生抽搐症状时，立即将患儿头偏向一侧,防止呕吐引起误吸窒息，同时，床旁备吸引器、吸痰管、舌钳、开口器等用物，以备紧急情况下清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。③遵医嘱使用镇静药物咪达唑仑持续静脉泵入；静脉注入20%甘露醇降低颅内压；留置胃管，经胃管注入6%水合氯醛口服剂，用药后及时观察用药效果和有无不良反应发生。④保持患儿周围环境安静，减少声音和光线刺激。⑤遵医嘱给予保护性约束，防止患儿抽搐发作时坠床及非计划性拔管等不良事件的发生。患儿经对症治疗4 d后抽搐症状缓解。

2.3管道护理 非计划性拔管是儿科重症管理中较为严重的问题，一旦发生可能会造成机体组织损伤、延误病情恢复甚至危及生命[10]。年龄越小发生非计划拔管的比例越高，可通过适当镇静、约束等措施减少非计划性拔管的发生[11]。本组患儿年龄小，认知能力不足及留置管道后的不适感，都是导致非计划性拔管的原因。针对管道类型，使用我院自行设计的“患者管路滑脱高危因素评估单”进行评估，5例患儿均存在管道滑脱高风险。预防措施：①有效固定管道。本组患儿术后留置腹腔引流管或髂窝处引流管，引流管出皮肤处采用加强固定胶带螺旋固定法初步固定，引流管外露部分预留一定长度后使用导管固定贴进行二次固定；尿管用加强固定胶带采用高举平台法固定于大腿内侧；因婴幼儿面部皮肤娇嫩，1例胃管出口处使用胃管固定贴固定于鼻梁，再用透明敷料采用高举平台法固定于脸颊部。为保证患儿采血和输液治疗顺利， 3例患儿留置PICC，2例留置中心静脉导管，其中1例行PICC导管穿刺当天渗血明显，导管外置部分长度由4 cm变成5 cm，导管部分脱出，原因可能为肝素钠抗凝治疗后患儿血液处于低凝状态，穿刺点渗血较多，加之患儿下肢活动较为频繁，导致导管敷料松脱而脱管。护士用纱布块覆盖于穿刺点，更换敷料后使用弹力绷带加压固定，遵医嘱调低肝素钠微量泵的速度，后期穿刺点未见渗血，导管使用正常。②5例患儿术后均实施保护性约束和咪达唑仑镇静，在此期间护士每30分钟观察患儿的神志状态、瞳孔大小和反射情况，每小时松解约束查看肢体皮肤及血液循环状况。③床头悬挂“管道滑脱高风险”标识，护士站白板和交班本上注明风险等级，提醒护士关注患儿的风险因素，加强观察和护理。④落实巡视、交班和文件书写工作。每30分钟查看患儿的管道固定是否完好，管道有无打折、受压，床边交接班和护理文书书写加入对胃管、PICC管道外置部分长度的观察等。

2.4出入液量管理 患儿移植肾功能在术后早期尚未恢复,维持水、电解质平衡对移植肾功能恢复尤为重要，护理过程中既要防止入量不足造成的移植肾灌注不足，又要防止入量过多引起的心力衰竭[12]。5例患儿术后液体均使用微量泵注入，严格进行出入液量管理，根据“量出为入”的原则进行补液治疗，每小时记录实际的液体入量，留置尿管期间通过精密尿袋中的滴壶观察尿液滴速，遵医嘱合理补液。

2.5抗凝护理 移植肾血栓形成是造成婴幼儿移植肾丢失的最常见原因，1～5岁低龄儿童发生血栓的概率可达10%[13]。为防止移植肾血栓形成，5例患儿术后均使用肝素抗凝治疗，以肝素钠5～10 U/(kg·h)微量泵注入，无移植肾动静脉血栓发生。抗凝治疗期间预防出血的发生，密切观察患儿有无血尿、黑便，静脉导管穿刺部位有无渗血、切口敷料及引流管引流液的颜色等。

2.6排斥反应的观察和护理

2.6.1免疫治疗及护理 本组4例患儿使用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白进行诱导治疗；1例首次移植时未使用免疫诱导治疗，二次手术后也采用免疫诱导治疗。2例患儿术后初期采用静脉注射环孢素，后改为口服环孢素+霉酚酸酯和他克莫司+霉酚酸酯二联免疫抑制方案；1例术后采用口服他克莫司+霉酚酸酯二联免疫抑制方案；2例采用口服他克莫司+霉酚酸酯+激素三联免疫抑制方案。护理过程中密切观察有无免疫抑制药物不良反应发生，如腹泻、血糖升高，肝、肾功能受损等。3例术后早期出现腹泻、腹胀症状，给予平衡肠道菌群的药物及止泻药物，如双歧杆菌、蒙脱石散、盐酸洛哌丁胶囊等，腹泻症状好转；1例使用环孢素后期出现多毛症状，将环孢素更换为他克莫司，多毛症状缓解。

2.6.2移植肾穿刺及抗排斥治疗 4例患儿因出现肌酐值反弹升高、发热、移植肾功能恢复延迟等排斥反应的表现，进行肾穿刺结果显示，1例未出现排斥反应，3例出现不同程度的排斥反应，其中1例使用甲泼尼龙冲击治疗3 d后排斥反应逆转；1例使用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白输注及2次血浆置换治疗无效，后进行二次肾移植手术；1例进行2次血浆置换治疗后排斥反应逆转。护理重点：①移植肾穿刺为有创性操作，患儿年龄小，不能配合操作，增加术中穿刺难度及术后出血、尿潴留、肾周血肿等并发症的危险性[14]。穿刺过程中护士协助医生约束患儿的肢体，并给予咪达唑仑静脉注入和喂服水合氯醛，协助医生顺利完成操作。穿刺后按压穿刺点1 h，并重点观察患儿有无并发症发生。2例年龄1岁内患儿无法用言语表述不适感，且患儿无尿，护士无法通过尿液颜色观察有无出血等并发症，需密切观察患儿面部有无痛苦表情、烦躁不安、移植肾区有无肿大和生命体征变化。4例患儿均未发生出血等并发症。②排斥反应的观察和护理。移植肾穿刺结果显示排斥反应发生后，及时遵医嘱给予抗排斥治疗，在激素大剂量冲击期间密切观察患儿有无呕血、黑便等消化道出血症状；使用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白抗排斥治疗期间，使用微量泵控制输注滴速，密切观察患儿有无皮疹、血压下降等药物过敏反应；血浆置换期间注意观察患儿生命体征变化，并静脉注射咪达唑仑防止患儿躁动。1例患儿在血浆置换过程中出现大量痰液，及时吸痰，选择管径适宜的吸痰管，一次吸痰时间不超过15 s，以防止气道黏膜损伤。

2.7饮食 本组2例为1岁内婴儿，术后第1天给予温水口服，无不良反应后每3小时给予牛奶15 mL喂服，后逐渐增加奶量，年仅2月余的患儿病情稳定后喂服母乳；3例1岁以上患儿术后第1天给予温水口服，无不良反应后喂服米汤，第2日给予牛奶喂服，逐渐添加辅食如鸡蛋羹、米粉、稀饭、面条及软饭，满足患儿的营养需求。

2.8感染的预防和护理 移植术后预防感染的发生尤为重要。5例患儿术后早期均安置在空气层流室，给予保护性隔离。护士进入空气层流室穿隔离衣、戴口罩及帽子，并使用手消毒剂进行手部消毒。操作过程中严格执行无菌操作。每日2次进行口腔护理。对1岁内患儿使用生理盐水浸润的无菌纱布套在手指上，擦拭患儿口腔黏膜和牙床。1岁以上患儿使用软毛幼儿牙刷温水刷牙。留置尿管期间，使用温水行会阴部及尿道口擦洗，防止泌尿系统感染。雾化吸入3次/d，防止肺部感染。留置引流管期间每日留取引流液标本进行细菌培养和尿培养，体温高热时抽取血培养，以便及时发现感染指征。1例第2次移植术后引流液培养结果为肺炎克雷伯菌阳性，实行单间隔离，所有用物专人专用，仪器设备及地面使用500 mg/L含氯消毒液擦拭，3次/d，并配合医生进行抗感染治疗，最终引流液培养结果转为阴性；1例发生中心静脉导管相关血源性感染，及时拔除导管给予敏感抗生素治疗后感染治愈。

2.9心理护理及术后随访 除1例年仅2个月患儿对外界环境无恐惧抗拒情绪外，其余4例患儿入院后对父母均很依赖，对医护人员较为抗拒。护理过程中注重肢体语言，如抚摸、握手、逗趣、面带微笑温柔地呼唤患儿的乳名等，表达出对患儿的喜爱，从而消除与患儿的距离感，解除不安和紧张焦虑情绪。同时加强与患儿家属的沟通，讲解患儿病情进展，婴幼儿喂养方法、移植术后注意事项和术后随访工作内容，使家属对患儿移植肾功能维护有进一步的认识，解除家属顾虑。患儿出院后，通过信息化平台为患儿建立随访档案，连续3个月每周对患儿家属进行电话随访，了解患儿状况，解答家属的疑问，指导家属定期复查。