陈 静，孙 建，冯晓丽，潘 彬，邓清洋

(成都医学院第一附属医院，四川 成都 610500)

重症肺炎临床表现为呼吸衰竭、精神萎靡、烦躁及血压下降等[1]，其预后差，且死亡率高.近年来，重症肺炎发病率呈上升趋势，相关数据[2]显示：我国重症肺炎患者死亡率为25%～50%.重症肺炎患者如能在早期进行有效评估并积极治疗可有效改善其预后[3].国内外相关研究[4-5]表明：重症肺炎发生、发展与炎性反应密切相关，而血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平在炎症疾病中有一定的临床价值.其中，血清CD40配体(CD40 ligand，CD40L)是机体T淋巴细胞激活的关键，通过激活机体抗原提呈细胞进而激活T淋巴细胞参与机体免疫反应[6]；血管细胞黏附分子-1(vascular cell adhesion molecule 1，VCAM-1)是判断内皮功能损伤的炎性指标，主要表达于单核和淋巴细胞及血管内皮细胞，可增加多种细胞间相互作用，引起机体免疫应答水平升高[7]；髓系细胞触发受体-1(Triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1)是一种炎症激发受体，可促进炎性因子分泌，并诱导炎性介质及抑制抗炎因子产生[8].但三者用于评估病情程度和预后方面研究较少，故本研究主要分析重症肺炎患者CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平与病情及预后的关系，旨在为临床诊断和治疗提供参考.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月—2020年2月成都医学院第一附属医院收治的90例重症肺炎患者为研究对象，按入院时APACHEⅡ评分分为低危组、中危组及高危组，选取同期体检的30例健康者作为对照组.

纳入标准：均符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中相关诊断标准[9]，并经胸部X线检查见双侧或多肺叶受累；呼吸频率>30次/min，血氧分压(PaO2)<60 mmHg；年龄50～80岁；患者知情同意，并签署医院伦理委员会出具的知情同意书.

排除标准：器质性疾病；合并免疫障碍及凝血功能紊乱者；合并恶性肿瘤者；合并基础疾病者及难以控制的呼吸衰竭者.

1.2 方 法

1.2.1 临床资料

记录两组性别、年龄及体质量指数(BMI).见表1.

1.2.2 血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平测定

入院时取外周静脉血4 mL，保存于EDTA抗凝管中，在3 000 r/min下离心10 min，分离上清液，采用酶联免疫吸附试验(ELISA，ADL公司，美国)测定血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平.

1.2.3 预 后

通过门诊、电话等方式随访3个月，记录两组患者生存情况.

1.2.4 重症肺炎患者预后多因素Logistic回归分析

以性别、年龄、BMI及血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平为应变量，预后为自变量进行赋值，纳入多元Logistic回归分析，确定影响重症肺炎患者预后的独立危险因素.

1.2.5 ROC曲线

对疾病组和对照组测定结果进行分析，确定测定值的上下限、组距以及截断点，按选择的组距间隔列出累积频数分布表，计算出截断点的敏感性、特异性和假阳性率.以敏感性为纵坐标代表真阳性率，1-特异性为横坐标代表假阳性率，绘成ROC曲线.

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 4组临床资料

低危组、中危组、高危组及对照组的性别、年龄、BMI比较差异无统计学意义(P>0.05).见表1.

表1 4组临床资料Tab.1 Clinical data of four groups

2.2 不同程度重症肺炎患者和对照组血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平

与对照组比较，低危组、中危组、高危组血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平均升高(P<0.05)，且高危组血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平高于低危组和中危组，中危组血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平高于低危组(P<0.05).见表2.

表2 各组肺炎患者和对照组血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平

2.3 不同预后患者血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平

死亡组患者血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平高于生存组(P<0.05).见表3.

表3 不同预后患者血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平

2.4 重症肺炎患者预后多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示:血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平是影响重症肺炎患者预后的危险因素(P<0.05).见表4.

表4 重症肺炎患者预后多因素Logistic回归分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of prognosis in patients with severe pneumonia

2.5 血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平预测重症肺炎患者预后的ROC曲线分析

ROC曲线分析显示:血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平联合预测重症肺炎患者预后的敏感度及特异度均高于单独预测(P<0.05).见图1.

3 讨 论

重症肺炎患者发病率呈上升趋势，具有病情重、起病急及预后差等特点，特别是老年患者，由于其身体机能低，基础疾病较多，加之抗菌药物滥用，耐药的发生率高，若不及时治疗可导致全炎症反应综合征，甚至损害脏器功能，因此，对患者进行病情和预后评估具有重要意义.

血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平是与肺炎相关的炎性反应标记物，其中CD40L是在活化T、B细胞上表达的Ⅱ型跨膜糖蛋白，可激活T细胞，并调节T细胞与B细胞的相互作用，激活抗原提呈细胞；同时可调节炎症反应，促进炎性因子释放[10].相关研究[11]表明：CD40L和CD40是机体T淋巴细胞激活的关键，可导致T淋巴细胞被激活，从而产生多种炎性因子.VCAM-1是临床常用的判断内皮细胞是否受损的炎性指标，可促进单核和T淋巴细胞活性，增加细胞间相互作用，进而放大免疫应答，诱导免疫耐受，导致机体炎性因子水平升高，进而加重疾病严重程度[12].sTREM-1主要表达于巨噬和中性粒细胞上的炎性激发受体，可促进炎症介质释放，放大炎症级联反应，进而发挥促炎作用.当发生肺炎时，肺泡中细胞分泌释放sTREM-1，促使中心粒细胞向病灶浸润，从而促进疾病进展.有报道[13]显示：肺炎患者病情程度越严重，其血清CD40L、VCAM-1水平越高.而本研究结果显示：高危组血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平高于低危组和中危组，中危组高于低危组，说明血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平越高，重症肺炎患者病情越严重，临床可用于评估重症肺炎患者的病情严重程度.分析其可能的原因为CD40L参与激活炎性相关因子核细胞和c-JunN-末端酶的信号转导途径，而VCAM-1和sTREM-1可促进炎症介质释放并放大炎症级联反应，诱导免疫耐受，进而增加炎症因子表达，导致病情进一步恶化[14].本研究进一步分析血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平对重症肺炎患者预后的预测价值，结果显示:死亡组血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平高于生存组，与王新平[15]报道的一致.本研究Logistic回归分析显示:血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平是影响重症肺炎患者预后的危险因素，提示血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平对判断患者病情转归具有重要意义.本研究ROC曲线分析显示:血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平联合预测重症肺炎患者预后的敏感度及特异度均高于单独预测，提示血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平检测可作为评估预后的参考指标，且三者联合检测临床价值更高.但本研究具有局限性，如样本量较少，未从生物学角度探讨血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平在重症肺炎中的发病机制，可能会影响判断结果，今后仍需开展大型前瞻性研究，分析血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平在重症肺炎病情及预后中的价值.

综上所述，血清CD40L、VCAM-1和sTREM-1水平可评估重症肺炎患者病情程度和预后，具有较高的灵敏度和特异度，能够为临床治疗提供参考.