赵 璐，赵逸菲，孙宇轩，王伟光，高 达，邱 帆，宋纯东

(1.河南中医药大学第三附属医院内分泌科，河南 郑州 450008； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 3.黄河科技学院，河南 郑州 450063； 4.河南中医药大学第一附属医院儿肾科，河南 郑州 450000)

张磊老师是全国第三届国医大师，行医近70年，总结出“动、和、平”的学术思想和独具特色的临证八法，并擅用八法治疗内科杂病。涤浊法为八法中最常用的方法之一。张磊老师长期从事内科杂病的治疗，也深感其杂其难。张老认为，在内科杂病中，浊阻之证较为多见。他根据《素问·汤液醪醴论篇》“去苑陈莝……疏涤五脏”[1]之旨创立涤浊法，且将此法运用于消渴的治疗中。消渴是以多饮、多食、多尿、消瘦、尿浊或尿有甜味为特征的疾病，历代多以阴虚燥热立论。近年来，随着大量临床和循证医学研究的不断深入，脾虚论、肾虚论、气虚论、血瘀学说等新观点颇受青睐，极大地丰富了消渴的病因病机学说；近代很多医家临床亦有了诸多治法，突破了滋阴清热等局限，又有了气阴双补、益气健脾、温阳补肾、活血化瘀等新的治疗方法[2]。但因消渴患者多饮食不节，长期过食肥甘厚腻，导致脾失健运，痰浊积热内生，复困脾胃而发病，临床常表现出脘痞胸闷、口渴不欲饮、口中黏腻或有甜味、身体困重、苔腻等一派湿浊内蕴、气机不利之痰湿、湿浊、瘀热、湿毒征象。因此，当临床单用养阴、清热、补肾等法实难奏效时，张老以健脾化湿、行气消痰之涤浊法治疗，清上、畅中、渗下并行，标本兼治，效如桴鼓。

1 病案举例

1.1 浊邪阻肺，肺失清肃

患者，女，50岁，2019年1月5日初诊。主诉：间断咳嗽4年余，加重伴发热1周。现症：咳嗽，吐黄痰难咳，神疲乏力，喘甚，发热37～38 ℃，下午加重，服退烧药后第2天复热，纳呆，已8 d无大便，舌质淡暗，苔黄腻，脉沉涩。4年前因咳嗽检查时发现肺癌，靶向治疗及化疗8次，之后间断服用中药。患糖尿病史8年。西医诊断：①糖尿病；②肺癌(靶向治疗后)。中医诊断：消渴，证属浊邪阻肺。治宜清热理气，宣肺涤浊。处方：苇茎30 g，冬瓜子30 g，生薏苡仁30 g，柴胡20 g，鱼腥草30 g，槟榔10 g，厚朴10 g，草果6 g，知母10 g，黄芩10 g，白茅根30 g，大黄(后下)10 g，桔梗9 g。15剂。1 d 1剂，水煎，早晚各服1次。2019年1月23日二诊：服上方后有较好效果，大便2～3次/d，咳嗽、吐黄痰、乏力、气喘均减轻，无发热，纳呆，眠可，舌质偏红，苔黄腻，脉沉弦。守上方，酌加益气养阴、健胃化痰之品善后，随访半年无明显不适。

按 张老认为，此患者病为消渴，乃浊在上焦、浊邪阻肺、肺失清肃所致。以苇茎汤合桔梗汤清热、理气、化痰、利湿、活血，用于痰、湿、热阻肺，症见咳嗽或咳喘、胸闷、痰多色黄或黏稠胶结难出、舌苔厚腻等疾病[3]。联合吴又可之达原饮去甘草、芍药，方中槟榔除瘴气，厚朴破戾气，草果除伏邪，“三味协力直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原……以后四味，不过调和之品”。达原饮主药应为草果与知母，这里取“草果治太阴独胜之寒，知母治阳明独胜之热”。此方以苇茎汤合达原饮合桔梗汤加减，治疗浊邪阻滞、枢纽失职、肺气不利、宣降失常所致寒热起伏、连日不退、咳嗽、吐痰等症；涤浊后酌加益气养阴、健胃化痰之品善后，日久未再复发。张老指出：疾病症状千差万别，守方与换方相结合，当守则守，当换则换，方可取得良效。

1.2 浊邪中阻，脾失其运

患者，男，42岁 2019年1月1 6日初诊。主诉：反复嗳气5年，加重半年。现症：嗳气，与进食无关，时间不定，腹胀，腹中肠鸣，无泛酸，纳可，易醒，矢气多，大便2～3次/d、不成形、黏，小便调，舌胖、边有齿痕，苔黄腻，脉沉。患者形体肥胖，5年前无明显诱因出现嗳气。饮酒20年余，150～200 mL/d；吸烟20年，20支/d；糖尿病病史3年，未系统监测血糖。西医诊断：糖尿病。中医诊断：消渴，证属脾虚痰湿。治宜健脾涤浊。处方：清半夏10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，炒枳实12 g，竹茹30 g，黄连6 g，炒山楂15 g，荷叶10 g，生薏苡仁30 g，冬瓜子30 g，赤小豆30 g，生甘草3 g。15剂。1 d 1剂，水煎，早晚各服1次。

按 张老认为，此病为消渴，病在中焦，乃浊邪中阻、脾失其运所致。《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”中焦脾胃虚弱出现二便失常，腹中肠鸣。脾胃为后天之本，治疗消渴要健脾醒脾运脾、理气化湿、利湿。张老指出：浊在中焦常用苇茎汤合二陈汤化裁，用于肥甘厚味过度、体胖困倦、舌苔黄腻或白腻、血脂高、有糖尿病或高血压倾向者[3]。

1.3 浊在下焦，水湿泛滥

患者，女，32岁，2019年1月30日初诊。主诉：蛋白尿3年，加重伴下肢水肿半年。现症：劳累后易出现双下肢水肿，按之凹陷不易起，腰痛，腰沉，晨起恶心、干呕，饭后缓解，纳可，眠可，大便1次/d、偏干，小便赤涩、泡沫多，舌尖红，苔薄黄腻，脉沉涩。现体质量80 kg，近1年体质量无变化。自12岁时出现消瘦，口渴，饮水多，于某医院诊断为2型糖尿病，未规律服用降糖药；2014年出现糖尿病周围神经病变、视网膜病变；2016年怀孕期间发现糖尿病肾病后开始用药(具体不详)，后自行停服保护肾功能药物；2017年出现左眼视网膜脱落，视物不见，于郑州市第二人民医院手术治疗，视力有所恢复；半年前突然出现双下肢水肿，伴腰痛，未在意；2018年11月份于某医院发现肌酐偏高，诊断为尿毒症早期，口服百令、黄葵、尿毒清等药至今，现注射胰岛素治疗。西医诊断：糖尿病性肾病。中医诊断：消渴，证属水湿泛溢。治宜清热解毒，利湿涤浊。处方：冬瓜子30 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g， 白茅根30 g，赤小豆30 g，茵陈15 g， 滑石30 g，木瓜30 g，土茯苓30 g，泽兰30 g，生甘草3 g。15剂。1 d 1剂，水煎，早晚各服1次。2019年2月20日二诊：诸症明显改善。

按 张老认为，此病为消渴病肾病，浊在下焦，久而不去，故见小便黄浊不利、下肢肿胀、小腹不适、腰部酸困等。处方常用苇茎汤，易芦根为白茅根；合用冬葵子散；合甘露消毒丹加赤小豆、土茯苓清热利湿解毒，再用泽兰活血祛瘀、利水消肿。诸药相伍，则热可去、经可通、湿可除、肿可消而病速愈之。

1.4 肝热脾湿，浊邪积着

患者，男，51岁，2018年12月3日初诊。主诉：间断右胁不适，腹胀2年，加重1周。现症：纳呆，乏力，无恶心、呕吐，睡眠一般，小便稍黄，目珠不黄，大便偏干，舌红，苔黄腻，舌下脉络瘀阻。5年前患乙型肝炎、糖尿病，经多家医院治疗(具体不详)，效果一般，情绪急躁；2年前间断出现右胁不适、腹胀，院外曾服用温胆汤、保和丸稍有改善；近1周症状加重，谷丙转氨酶(ALT)45～50 U/L、谷草转氨酶(AST)50～60 U/L、乙型肝炎病毒DNA定性(-)，血糖未监测。2018年10月18日彩超检查示：①甲状腺结节；②胆囊壁毛糙。西医诊断：①糖尿病；②慢性乙型肝炎。中医诊断：①消渴；②肝著。证属肝热脾湿，浊邪积着。治宜涤浊。处方：桑叶10 g，竹茹10 g，丝瓜络10 g，荷叶15 g，炒山楂15 g，麦芽20 g，浙贝母10 g，夏枯草15 g，茵陈30 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，制鳖甲30 g，川芎15 g，郁金15 g，大黄(后下)6 g，生甘草6 g。 15剂。1 d 1剂，水煎，早晚各服1次。2018年12月19日二诊：诸症改善。给予一贯煎加桑叶10 g、竹茹10 g、丝瓜络10 g、麦芽炭20 g、郁金15 g、生甘草6 g，再服15剂。

按 张老师认为，此病为肝热脾湿、浊邪积着所致，临床常用苇茎汤加鳖甲、郁金、醋延胡索、败酱草、生麦芽、炮山甲、浙贝母、夏枯草、茵陈、大黄、生甘草治疗。因方中鳖甲、穿山甲价较昂贵，可以皂角刺、川芎、三棱代之。该方用于治疗慢性肝病患者有右胁不适或疼痛、腹胀、小便黄、大便或溏或干、肝功能异常、脾大等。本方用以甘药，佐以焦苦，源自《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所载“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的理论，提出了肝虚证的治疗法则：酸入肝，肝虚当补之以本味，助用入心之焦苦，益用入脾之甘味，能够补土制水以助火，从而制金防其侮肝木。如此则酸收、苦降、甘缓，更能调和中气，涤浊泻热滋阴，使人体气机通畅、五脏安和。

2 小 结

2.1 对消渴病因病机的认识

《素问·奇病论篇》云：“有病口甘者……名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢。转为消渴。治之以兰，除陈气也。”指出消渴的发病机制。肥胖之人由于过食肥甘厚腻，助热生湿，壅滞脾土阻碍运化，脾不能为胃行其津液，水谷精微不得正常布散，上可影响到肺，下可影响肝、肾，五脏失去濡养，久成消渴之病。

2.2 对消渴治则治法的认识

《黄帝内经》指出了消渴的一个重要治则，即“除陈气”，治当以芳化之品祛除体内郁积陈腐之气，俾湿去脾旺，水津四布，则消渴自止。张老将《黄帝内经》之“除陈气”视为涤浊法，从上、中、下三焦立论，和传统消渴的辨证十分契合，临床常以苇茎汤为主方处方用药。苇茎汤出自《古今录验方》，药虽4味，但配伍精妙。方中苇茎甘寒多液，清泻肺热，生津养阴；冬瓜子清热化浊，祛痰排脓；薏苡仁利湿健脾，清热排脓；桃仁活血祛瘀，润燥通便。诸药合用，可达清热理气、利湿化痰、活血之效，清热而无苦寒之弊，不伤正气，渗利而不伤阴，活血而不峻猛，配伍佐辅适度，祛邪扶正兼顾，清上、畅中、渗下并行，标本齐治，故可治疗因热、湿、痰、瘀所致的各类浊阻疾病[3]。