邱义勇,李 丛

(江西中医药大学, 江西 南昌 330004)

伴随着社会经济的发展，人们的工作、生活方式发生了巨大的变化，这种快节奏的工作、生活方式给人们带来了巨大的压力，加之应激性生活事件的增加和多元价值观的冲击等因素，导致目前情志疾病的发病率不断升高。中医学在长期的医疗实践中积累了大量的情志病证治经验，形成了丰富的情志病理论。因此，从中医情志病角度进行深入挖掘，对应对当下情志疾病多发具有现实意义。旴江医学是我国四大地方医学流派之一，历代名医辈出，医著丰富，在中国医学史上占据着十分重要的地位。

龚廷贤(1522—1619年)，字子才，号云林，为明代旴江医家，江西古代十大名医之一，被誉为“医林状元”。龚氏一生行医六十余载，理论渊博，经验丰富，著述颇丰，其著作如《万病回春》《寿世保元》《鲁府禁方》《种杏仙方》等均含有对癫狂证治的丰富记载。笔者从情志病理论的发展历史入手，以明清医家为切入点，以旴江医学为着眼点，选择龚廷贤的癫狂证治思想为研究对象，旨在从一个新的角度丰富现有的情志病理论，同时也为癫狂的临床实践提供参考。

1 癫、狂、痫的症状鉴别

龚氏从症状角度对癫、狂、痫做出了明确区分。癫证症状包括“阴附阳则癫……脱阴者目盲”[1]1085“重阴者癫，语言交错不常”[1]276“癫者，精神不守，言语错乱，妄见妄言，登高骂詈是也”[1]542。狂证症状包括“狂者，狂乱而无正定也”[1]1085“阳附阴则狂……脱阳者见鬼”[1]1085“重阳者狂, 骂詈不避亲疏”[1]276“狂乱而无正定”[1]138“少卧少饥, 自贤者贵, 妄笑妄动,登高而歌, 弃衣而走”[1]542。痫证症状在《寿世保元》中有记载，书曰：“内经曰:巨阳之厥，则肿首头重。脚不能行，发为眴仆。(摇其目而暴仆也)是盖阳气逆乱，故令人卒然暴仆而不知人。气复则苏，此痫之类也。”[1]541龚廷贤对癫、狂、痫尤其是癫与痫的区分，给中国古代这3个不同疾病混淆不清尤其是癫、痫不分的状况带来了较大改善。这一思想也直接影响了其后的王肯堂，王肯堂在其《证治准绳》专列神志门，从历史源流、辨证、论治体系上把癫和痫明确地划分开，为后世所宗[4]14。

2 癫病证治

2.1 辨 证

2.1.1 病位在心

明清之际，对于癫病病位的探讨尤多。明代吴昆在《医方考·癫狂门》中曰：“癫狂，皆失心也。经曰：主不明，则十二官危。”[2]清代林佩琴在《类证治裁·癫狂论治》中提出该病病位在心、脾，言：“癫多喜笑，症属心脾不足。”[3]龚氏主张病位在心，其在《万病回春》中言：“癫者，心血不足也。”[1]275盖心主神志，心血不足则无以濡养心神，心神失养则多有神志病表现。

2.1.2 病因责之于情志

以喜、怒、忧、思、悲、惊、恐为代表的七情是脏腑对外来刺激的正常反应，情绪的正常表达有利于脏腑功能的健康。当刺激过大、情志过极，往往演变成异常的情绪而影响脏腑功能。《寿世保元》言：“癫为心血不足，多为求望高远，不遂其志者有之。”[1]541所谓“求望高远，不遂其志”，当为现代心理学所谓的一种愿望受阻、行为受挫时心情沉重并伴有自卑的复杂情绪，近于中医学七情中的“忧”和“思”。若上述情绪持续不解，一方面，直接伤及本脏，所谓“忧思伤脾”，思虑过度或所思不遂会直接作用于脾，因脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃受损则气血乏源，心神失养；另一方面，由于心主神志，七情内伤可直接作用于心神，导致心神不宁，甚至精神失常。

2.1.3 病机重痰

自金元后，大多医家认为癫证乃有形“痰实”作祟之故，“痰邪内生，蒙蔽心神”为病机特点，化痰祛浊便成为医家的主要施治手段之一[4]26。龚氏尤其重痰，其在《万病回春》中言：“邪祟之症，似癫而非癫，有时明，有时昏。但心者，一身之主，清净之府，外有包络以罗之……通阴阳、察纤毫，无所紊乱。稍有浊痰沉入其中，以主宰，故昧其明，言语交错，或精气赤汁流通，逐去浊物，其言犹复旧也。此名为痰迷心窍之患，非邪祟也。”[1]276此处指出了心主神明的特性，以及在痰浊作用下心“昧其明”的发病机制。

2.2 分型论治

2.2.1 心虚痰盛

《儒门事亲》言：“肝屡谋，胆屡不决，屈无伸，怒无泄，心血日涸，脾液不行，痰迷心窍则成心风。”[5]七情内郁，郁而化火，煎熬心血、脾液，炼液为痰，导致痰邪黏滞经隧。对于这种心血不足而痰迷心窍所致的癫证，《古今医鉴》言：“治以安神养血，兼降痰火。”[1]1085先给予宁志化痰汤[胆南星、半夏(制)、陈皮、茯苓、天麻、人参、黄连(姜汁炒)、酸枣仁、石菖蒲、生姜]化痰开窍，再给予清心养血汤(人参、白术、茯神、远志、酸枣仁、当归、川芎、生地黄、龙眼、甘草)养血安神。宁志化痰汤方中胆南星为君药，清热豁痰；黄连、石菖蒲、半夏为臣药，其中黄连清心火，石菖蒲开窍宁神，半夏化痰散结，共助君药清心热、开心窍、化痰浊；陈皮理气化痰，茯苓渗湿健脾，酸枣仁养心安神，人参安神益智，天麻平抑肝阳、息风定惊，共为佐药；生姜为使药，辛而微温，有温肺止咳之效，且可制半夏、胆南星之毒。关于宁志化痰汤的煎服法，龚廷贤言：“上挫一剂，生姜五片，水煎服，再服清心养血汤。”[1]1086故在服用上方后，还需服用清心养血汤。该方以八珍汤为基础，去白芍，易茯苓为茯神，易熟地黄为生地黄，还增加了宁心安神的酸枣仁、远志和养心血的龙眼。诸药合用，共奏清心养血安神之效。

2.2.2 痰涎沃心

痰之为患，随气流行，当迷于心包时，便会产生神昏诸症。龚氏在《济世全方》中载雄朱丸，正应此证，书中言：“雄朱丸，治因惊忧失心或思过多，气结不散，积有痰涎……窒塞心窍，以致妄言妄语，叫呼奔走。”[1]868-869。雄朱丸方中朱砂镇心安神，雄黄祛痰定惊，白附子燥湿化痰，猪心养心补血，石菖蒲开窍宁神、善治痰湿秽浊蒙蔽心窍，人参安神益智。诸药合用，有祛痰清神之效。龚氏另有一食疗方，名曰遂心丹，对于痰涎蒙蔽心窍亦有相同之功。此方将甘遂末以线缚于剖开的猪心血管中，以慢火煨，煨熟后，将甘遂末取出与朱砂和丸，然后再以猪心煎汤服用。方中甘遂末有泻水逐痰之效，于猪心中煨有入心脉、逐心脉中痰涎的作用；朱砂可安神；猪心补心血。诸药合用，使痰涎去、心血养、心神安。

2.2.3 血迷心包

元代旴江医家危亦林首创血迷心包致癫之说，其在《世医得效方·癫狂》中言：“治患癫疾，歌唱无时，逾墙上屋乃荣血迷于心包所致。”[6]龚氏多次引用危氏语，并指出此证多见于妇人，当用加味逍遥散治疗。此病妇人多见，盖如《云林神彀·妇人》云：“妇人属阴多性执，有事不发只内郁，十病九因气恼生，血凝气滞成诸疾。”指出妇女性情多偏执，遇到不称心的事情只能闷在心里，难以发泄，这种内郁的气恼往往造成气滞血瘀，从而内生诸病[7]。加味逍遥散由逍遥散加远志、桃仁、苏木、红花、生地黄等组成。方中逍遥散疏肝理脾，桃仁、红花、苏木活血化瘀，远志宁心安神，生地黄清热养阴。全方疏肝理脾，兼活血养阴，使气血充足而血运无异，祛瘀而生新。

3 狂病证治

3.1 病机重火热

火为阳邪，其性炎上，最易扰乱心神，引起心烦、失眠、狂妄躁动等症。《素问·至真要大论篇》言：“诸躁狂越，皆属于火。”[8]龚氏十分注重火热病邪在狂病发病中的作用，《古今医鉴》曰：“肝热盛，则多怒而为狂也……是盖得之阳气太盛，胃与大肠实热燥火郁结于中而为之耳，此则癫狂之候也。大抵狂为痰火实盛也，治当大吐大下。”[1]1085胃肠统属六腑，以通降为顺，当实热燥结于中，邪热充斥，阳气壅盛，上下不通，心神受扰，故见癫狂，治疗应“大吐大下”。《种杏仙方》曰：“狂为痰火因太盛, 平肝清火化痰良。”[1]20可见龚氏论狂必从火热出发，虽病位或夹杂的病理因素有所不同，但病机不离火热。

3.2 分型论治

3.2.1 痰火实盛

痰火致狂之说在金元时已产生，如《脉因证治·癫狂》曰：“胃中大实热，熏于心肺……惊其神，血不得宁也。痰积郁热，随动而迷乱，心神无主。”[9]该论述到明清之际得到进一步发展，如旴江医家李梴在《医学入门》中言：“此心火独盛，阳气有余，神不守舍，痰火壅盛而然。”[10]龚氏在《寿世保元·癫狂》中指出痰火产生的机制，云：“一论心风者何? 盖君火在心，因怒发之，相火助盛，痰动于中，胁气上攻，迷其心窍，则为癫为狂……与风无干也。 若痰不盛, 则有感亦轻。”[1]542龚氏认为，痰盛之人，其痰在君相之火因怒上炎时随火而动，继而出现痰火上泛、扰乱心神之象。因此，他在治疗上主张“狂宜下”[1]541，宜用清心滚痰丸(大黄、黄芩、青礞石、沉香、猪牙皂、犀牛角、麝香、朱砂)。此方中大黄、黄芩清热泻火；青礞石、猪牙皂下气消痰，且猪牙皂有开窍之功；麝香开窍醒神，辟秽化浊；犀牛角清心定惊；沉香辛温，伍大队寒凉之药，去性存用，取其行气之用。诸药合用，共奏泻火逐痰之效。

3.2.2 风热实盛

风为百病之长，有助火势之力。已有火热，若再兼风气，可使火热更盛。龚氏在治疗狂证时十分注意这种内外合邪、风热内扰的情况，主张用防风通圣散加减治疗。他在《古今医鉴》中言：“(按此方治癫狂初起，多有实热风邪宜之)治一切癫狂风疾，暴发之症。”[1]275防风通圣散方中汗、下、清、补并用，具有表里双解、前后分消、气血双调的作用，从多个途径给热邪以出路。加牡丹皮，可清血中伏热；加生地黄，因热病伤阴，取其养阴清热之效；加桃仁，因热入营血，血热互结，热邪伤津，血液黏滞不行可成瘀，故用其活血化瘀。加此3味药，可使原方清热祛邪之力更强。

3.2.3 火热淫心

《素问玄机原病式》言：“然喜为心志，故心热甚则多喜而为癫也。”[11]龚氏在《古今医鉴》中言：“故心热盛，则多喜而为癫也。”[1]1085《万病回春》曰：“喜笑不休者, 心火之盛也。”[1]275可见多喜是心热盛的表现。此处虽言癫，但究其症状、病机，当是以癫代狂，实为狂证。对于这种心火旺盛导致的狂证，龚氏主张采用清心丸治疗。《万病回春》言：“清心丸，治心受邪热，精神恍惚，狂言呼叫，睡卧不宁。”[1]275方中胆南星清热化痰；全蝎、天麻息风止痉，盖热极生风，风性主动，狂病诸多行为的异常当从风论治；人参安神益智；郁金清心开窍；生地黄清热养阴。诸药合用，清心热，开心窍，息心风。

3.2.4 热入血室

热入血室之证在《伤寒论》中已有记载，《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》曰：“妇人中风，发热恶寒，经水适来……此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。”[12]热入血室，是因为妇人中风之时，经水适来，故血室空虚，表之邪可因之而陷，以致结于血室。邪郁化火，上扰神明，则神明不安，故见谵语。龚氏治疗此证，法于仲景而有所创新，《万病回春》中载有牛黄膏，可治“妇人热入血室，发狂不认人者”[1]275-276。方中牛黄、郁金、龙脑均有清热开窍之效，其中郁金长于清热，龙脑长于开窍；朱砂甘寒质重，为镇心安神、定惊安神要药；牡丹皮善清血中伏热；甘草清热解毒，缓和药性。诸药均可入心经，共奏清热开窍醒神之效。

3.3 病案举例

《万病回春》中载有狂证医案1则，曰：“一妇人发狂，弃衣而走，逾屋上垣，不识亲疏，狂言妄语，人拿不住。诸医措手。余令家人将凉水乱泼不记其数，须臾倒仆。诊其脉，六部俱弦数有力，此乃热极则生风也。用防风通圣散加生地黄、黄连、桃仁、红花、牡丹皮, 三剂而安。后服祛风至宝丹痊愈。”[1]276此证为狂证风热实盛证，“弃衣而走，逾屋上垣”正是热极生风所致。故先泼凉水使其倒仆；又以防风通圣散加生地黄、黄连、牡丹皮清泻表里之热，红花、桃仁活血化瘀；最后以祛风至宝丹祛风清热。该案辨证上思路清晰，治疗上层次井然，实为癫狂治疗之典范。

4 癫狂共治

癫狂虽分属两证，但仍有病情错综复杂、难以明确区分的情况。龚氏记载了大量的验方、单方、食疗方及外治法来针对这种情况下癫狂的共治。如治疗因惊致病的抱胆丸(水银、朱砂、乳香)，《寿世保元》载：“一论一切癫痫疯狂，或因惊恐畏怖所致，及妇人产后血虚，惊气入心，并室女经脉通行，惊邪蕴结，须服此丸立效。”[1]542《寿世保元》中提及的治疗癫狂的食疗方，曰：“一治邪狂癫痫，不欲眠，妄行不止，用白雄鸡二只，煮熟，五味调和，作羹食。”[1]543《古今医鉴》记载艾灸法“秦承祖灸鬼法”，该艾灸法“以病者两手大拇指用细麻绳扎缚定，以大艾炷置于其中两介甲及两指角肉，四处着火”，可治一切惊狂谵语、如癫如痫之证。[1]1086

5 小 结

龚廷贤治疗癫狂的学术思想既上承于金元诸家，又受到了旴江医学的深刻影响。一方面，以症状为基础对癫、狂、痫做出比较明确的区分；另一方面，在辨证的基础上对癫和狂分别进行分型论治。癫病分为3型：心虚痰盛型，当先后用宁志化痰汤与清心养血汤治疗；痰涎沃心型，当用雄朱丸或遂心丹治疗；血迷心包型，当用加味逍遥散治疗。狂病分4型：痰火实盛型，当用清心滚痰丸；风热实盛型，当用防风通圣散加减；火热淫心型，当用清心丸；热入血室型，当用牛黄膏。除此之外，针对癫狂有时辨证不明、难以区分的情况，龚氏提出一些验方、食疗方，以及外治法如“秦承祖炙鬼法”。龚廷贤对于癫狂的辨证论治体现了其治疗精于辨证、灵活用方、方法多样的特点。其学术思想中对危亦林等旴江医家的借鉴，也可以看出旴江医学作为一个地方医学流派，在长期的发展过程中，医家间彼此学习、传承创新的良好局面。