郑玉玲教授从痰论治恶性肿瘤经验*

2021-01-04李妍妍

中医研究 2021年5期

李妍妍

(河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000)

郑玉玲教授是河南中医药大学第一附属医院主任中医师，博士研究生导师，岐黄学者，国家级名老中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。郑教授从事中西医结合防治肿瘤工作30年，重视发挥中西医结合的优势，临证时探究恶性肿瘤的病因病机，并善用经典方随症加减治疗恶性肿瘤。

恶性肿瘤的发生、复发及转移病因较为复杂。中医学认为，肿瘤的复发转移与虚、痰、毒、瘀等病理因素有关, 而痰的致病特点与恶性肿瘤复发转移特性有高度相似性[1],因此,从痰论治是防治肿瘤复发转移的重要途径。郑教授认为：痰有寒痰、热痰、湿痰、风痰、顽痰、瘀痰、郁痰、虚痰等之分，辨证可分为痰湿内阻、脾虚痰阻、气滞痰阻、痰瘀互结、气虚痰阻、阳虚痰浊内饮等。郑教授在此基础上提出健脾燥湿、理气解郁化痰、益气温阳祛痰、祛瘀消痰、软坚散结等治疗方法，在临床中取得了较好疗效。笔者有幸跟随郑教授学习,受益匪浅。现总结郑教授对恶性肿瘤病因病机的认识，概述其从痰论治恶性肿瘤的学术思想，以此为中医药防治恶性肿瘤提供思路。

1 从痰论恶性肿瘤的病因病机

痰既是津液代谢异常的病理产物，又是致病因素。西医学研究认为：恶性肿瘤的发生、发展及其侵袭到远处转移的整个过程, 都与其局部微环境的缺氧、炎症、酸性环境等密不可分；微环境的改变也可诱导肿瘤细胞产生大量与肿瘤生长转移相关的代谢物质, 而代谢物质的大量聚集可形成肿瘤细胞自身更适合生长的环境[2]。这个病理过程与中医学津液代谢失常和痰产生的病理机制有相通之处。痰邪是肿瘤的重要致病因素，痰邪为患参与到肿瘤生长、复发及转移的全过程[3-4]。痰有“有形之痰”和“无形之痰”之分。无形之痰包括水液代谢异常所形成的病理产物及其病理变化。外感六淫、戾气、内伤七情、饮食劳逸、瘀血、结石、射线、化学和物理毒物等致病因素导致肺失于布散津液，脾失于运化传输津液，肾失于温煦蒸化水液，肺、脾、肾及三焦等脏腑生理功能失常，导致病理产物痰的形成。恶性肿瘤其病因不外乎“热毒”“瘀”“虚”“痰”，肿瘤患者素体多虚，气滞、痰凝、瘀血、热毒等相互胶结，形成肿瘤，日久更加耗伤人体气血津液。古人很早就提出“百病皆有痰作祟”“怪病多痰”“凡人身上中下有块者，多是痰”等理论。实体瘤如肺癌、消化道肿瘤、乳腺癌、甲状腺癌、脑瘤等，类似于古代文献记载的“痰核”“瘰疬”“积聚”。肿瘤并发胸腔积液、腹水等，或者出现胸脘痞闷、口吐痰涎、舌苔腻、脉滑之症，均属“痰饮”范畴，其痰饮成形，无处不到，变生百症，可阻碍机体气机运行，导致胁肋部胀满、呃逆、呕吐、咳嗽、气喘等症；可阻滞血液运行，形成瘀血，出现局部肿块刺痛、胸闷多痰、肢体麻木、舌紫暗或有瘀斑、苔腻、脉弦涩等痰瘀互结之证；亦可扰乱心神，出现心悸、眩晕、癫狂、神昏谵语等症。

2 从痰论治恶性肿瘤的临床辨证思路

郑教授认为，痰有寒痰、热痰、湿痰、风痰、顽痰、瘀痰、郁痰、虚痰等之分，辨证可分为痰湿内阻、脾虚痰阻、气滞痰阻、痰瘀互结、气虚痰阻、阳虚痰浊内饮等。他在此基础上提出健脾燥湿、理气解郁化痰、益气温阳祛痰、祛瘀消痰、软坚散结等治疗方法。郑教授指出，从痰论治恶性肿瘤当注意以下4个方面。①注重多脏腑的调节。如：痰湿阻肺之证，不仅给予化痰止咳之法，还当给予健脾益气、培土生金之法，使脾气得健，肺气得宣，则痰浊得化；更要认识到“肺与大肠相表里”，治疗时注重通腑以降肺气，进而除痰湿。②注意疾病的正邪虚实。肿瘤患者多为虚实错杂之象，从痰论治，当祛已成之痰邪，将未化之痰引归正，达到扶正不留邪、祛邪不伤正的目的，使肿瘤消散，预防复发转移。《景岳全书》曰：“虚痰者何？谓其元气已虚也，此则宜调补……”元气即正气，气血阴阳的虚损导致痰浊内生。益气温阳之法在痰证的治疗中运用颇多，方用六君子汤之类益气祛痰，济生肾气丸、真武汤、阳和汤、地黄饮子、附子理中汤之类温阳化饮祛痰，效果显著；但补益的同时应注意不可滋腻以碍脾胃。③注重调理气机、调畅气血、寒热并用、补泻合用，运用八法中的和法祛痰。方用半夏泻心汤、解郁丸、温胆汤、橘皮竹茹汤之类的肿瘤患者痰证是错综复杂的，运用和法可使表里寒热虚实的证候归于平复。④注重痰浊与瘀血的关系。痰浊与瘀血可相互影响，痰浊停滞可致气血运行不畅，气机阻滞脉络，引起血液流通不畅、津液输布不利，聚湿成痰浊，痰瘀互结可使疾病缠绵难愈，临床表现为身体某一部位肿块或疼痛，痛有定处，并有舌质紫暗、脉涩等血瘀之象。采用活血祛痰之法治疗后有较好疗效，故可从痰瘀互结辨证论治，方用桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸、小金丸、西黄丸等。

3 病案举例

例1 患者，女，36岁，2018年5月3日初诊。主诉：脑胶质瘤术后2年，癫痫频发2个月。患者2年前因癫痫发作至当地某医院就诊，行头颅MRI检查提示脑瘤可能性大，行手术治疗后确诊为脑胶质瘤，术后2年未见明显异常。2个月前无明显诱因出现癫痫大发作2次，间隔不足5 h，行头颅MRI检查示：胶质瘤术后，右侧额颞岛叶局部软化灶形成，并周围脑实质异常信号。近2个月内癫痫再发作4次，口服丙戊酸钠缓释片，半片/次，2次/d；左乙拉西坦片1片/次，2次/d。刻下症：口服抗癫痫药物后白天嗜睡，易饥饿，头痛、有戴帽感，气短，急躁易哭，情绪不稳定，夜间入睡困难，纳可，二便调，舌质红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：脑瘤术后癫痫发作。中医诊断：痫证，辨证为风痰互结证。治宜化痰祛风通络。方用定痫丸加减，处方：清半夏15 g，陈皮12 g，茯苓30 g，甘草6 g，天麻30 g，川贝母12 g，茯神15 g，制胆南星12 g，石菖蒲30 g，制远志15 g，全蝎6 g，僵蚕15 g，琥珀5 g，丹参15 g，水蛭5 g。15剂。1剂/d，水煎服。嘱患者将抗癫痫药物减半。2018年5月23日二诊：癫痫半个月内未发作，情绪较前好转，头痛嗜睡改善。停用丙戊酸钠缓释片、左乙拉西坦片，中药按上方继服1个月。随访半年，癫痫再发2次，发病次数明显减少。

按本案患者因正气亏虚，脑髓失养，脾虚不能运化津液，津液失于输布，痰浊蕴结于脑成瘤；痰与风搏结，风痰上扰清窍，导致癫痫发作。脑瘤中的痰为老痰、顽痰, 非搜风通络之虫类药难以引药入脑。周岱翰教授认为：不少除痰散结类中药对体部肿瘤有效, 但对脑瘤疗效欠佳, 可能与其不易透过血脑屏障有关[5]。《丹溪心法·痫》谓痫病曰：“无非痰涎壅塞，迷闷孔窍。”《医学正传·癫狂痫证》曰：“痫病独主乎痰。”《寿世保元·痫证》曰：“脾虚则生痰，蓄极而通……令风痰上涌，而痫作矣。” 定痫丸加减方中清半夏、陈皮、茯苓、甘草组成二陈汤，为基础方，旨在益气健脾化痰；制胆南星、石菖蒲、制远志、僵蚕等化痰通络解毒；水蛭、全蝎等虫类药物走窜经络，使息风化痰之力更强；因恶性肿瘤病久易导致痰瘀互结，故给予琥珀、丹参祛瘀化痰，兼安神。

例2 患者，男，58岁，2017年2月8日初诊。主诉：肠癌术后2个月，化疗中。患者2个月前因发热、腹痛、腹泻、便血于某医院就诊，肠镜检查示：①直肠癌；②结肠多发息肉。行内镜下黏膜剥脱术(EPMR)、内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下氩离子束凝固术(APC)。活体组织检查结果示：(横结肠、降结肠、乙状结肠)绒毛状管状腺癌。术后给予化疗：注射用奥沙利铂200 mg加入50 g/L葡萄糖溶液中，静脉滴注，1次/d；卡培他滨片1.5 g/次，2次/d，口服。21 d为1个治疗周期，连续治疗3个周期。刻下症：腹泻，大便5～6次/d，偶有便血，时有夜间腹痛，自汗重，畏寒乏力，纳呆，小便清长，夜尿多，舌淡白，苔黄厚腻，脉沉细。西医诊断：肠癌术后。中医诊断：肠癌，辨证为脾阳虚湿热下注证。治宜温阳健脾，清肠止泻。方用复方仙鹤草方和附子理中丸合健脾丸，处方：制附子6 g(先煎)，干姜6 g，党参20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，生姜6 g，焦三仙各15 g，炒山药30 g，陈皮12 g，木香3 g，黄连6 g，白豆蔻12 g，紫苏子12 g，仙鹤草30 g，石菖蒲15 g，蝉蜕12 g，桔梗10 g，地榆炭12 g，升麻15 g，浮小麦30 g，红藤20 g，薏苡仁30 g。15剂。1剂/d，水煎服。2017年3月1日二诊：腹泻次数明显减少，大便1～2次/d，时有成形大便排出，无腹痛、自汗，纳眠一般。化疗期间，上方继续服用1个月，患者大便正常。之后每次就诊方药随症加减。

按肠道出现癌变,脾胃运化失职,中土虚弱,制水无权,胃之津液脾不能运,容易导致“水谷津液不行,即停聚而为痰饮”[6]。本例患者行肠恶性肿瘤手术后伤及脾阳，出现畏寒乏力、腹泻、大便5～6次/d、舌淡白的脾阳亏虚之证；脾阳虚不能运化水湿，痰浊内生，饮留肠间，阴寒内生出现夜间腹痛；湿热下注肠道，气血逆乱，出现腹泻、便血腹痛、苔黄厚腻之症。因该患者寒热错杂，气血不调，阴阳失衡，病症复杂，故治疗采用清肠止泻、健脾温阳的原则，给予附子理中丸温阳健脾。《金匮要略》首次提出“痰饮者，多以温药和之”的治疗大法，附子为温阳散寒之第一要药。现代药理学研究表明：附子具有有一定的抗肿瘤作用，其中附子灵、尼奥宁等化合物对结肠癌SW480细胞有不可逆抑制效应，通过抑制肿瘤细胞ATP的产生，表现出较强的选择性抗肿瘤活性，以及不可逆影响结肠癌CT26细胞及SW480细胞等肿瘤细胞的作用[7]，故附子可作为抗肿瘤药物的候选药材。加用干姜、党参、白术，加强补气温阳健脾之效，使痰邪得温化以归正；生姜、豆蔻祛湿止泻；红藤、薏苡仁解毒散结消痈。因患者舌质淡白、苔黄厚腻为寒热错杂之象，故在温阳健脾的同时给予黄连清肠道湿热，制约附子、干姜等温燥之性。

例3 患者，男，63岁，2018年1月3日初诊。主诉：胃腺癌术后1个月余。患者1个月前因胃痛于当地某医院就诊，行无痛胃镜及病理检查提示(贲门-胃)腺癌，后行手术切除治疗。术后病理检查示：中低分化腺癌，癌组织浸润胃壁固有肌层外纤维脂肪层，脉管及神经侵犯均可见溃疡型，大小约7 cm × 7 cm × 2 cm。后行化疗1次；口服替吉奥胶囊，3粒/次，2次/d。刻下症：时有口吐涎液，恶心欲呕，大便溏、2～3次/d，纳可，眠差，小便调，舌淡红，苔白滑，脉沉细。西医诊断：胃腺癌术后。中医诊断：胃癌，辨证为脾胃虚寒、痰浊上犯证。治宜温中阳，化饮。方选吴茱萸汤合六君子汤加减，处方：吴茱萸6 g，人参12 g，干姜12 g，陈皮15 g，清半夏12 g，茯苓15 g，甘草6 g，桑螵蛸15 g，白术30 g，山慈菇12 g。15剂。1剂/d，水煎服。2018年1月20日二诊：患者于2018年2月18日再次化疗，出现反酸、呃逆、呕吐、纳呆，二便调。上方加广木香6 g、砂仁12 g、黄连3 g、焦三仙各15 g，再服15剂，于化疗期间继续服用。

按本例患者胃癌术后正气内虚，加之饮食不节、情志失调等，导致气滞痰湿、瘀血蕴结，胃失和降，出现恶心欲呕之症；患者时有口吐涎液，脾胃同居中焦，胃癌术后伤及脾胃阳气，胃阳不足，脾阳不布，阳虚气化不利，水液运化无权，聚而为痰涎；舌淡红、苔白滑正合脾胃阳虚、津液不布之象。《伤寒论》曰：“干呕、吐涎沫，吴茱萸汤主之。”方中吴茱萸辛温性热，温胃散寒降浊；干姜温脾胃散寒，降逆止呕；人参健运脾气；白术、茯苓健脾燥湿，使无形之痰得以气化；清半夏燥湿除痰；陈皮理气和胃；桑螵蛸补肾助阳。周仲瑛教授认为，胃癌癌毒一旦留结，阻碍经络气机运行，津液不能正常输布则留结为痰，癌毒与痰搏结成“痰毒”，故对于胃癌患者多使用山慈菇以化痰抗癌解毒，达到消瘤的目的[8]。脾胃调摄对中晚期患者、术后或放化疗患者更为重要，方中六君子汤使胃气得充、脾气得健、气血生化有源，也能助药力以祛邪。二诊时，患者化疗期间胃肠道不良反应大，出现反酸、呃逆、呕吐，故加用木香、砂仁降逆止呕；“诸呕吐酸，皆属于热”，故少佐黄连制约干姜、附子温燥之性，有寒热平调之意；焦三仙和脾胃，可减轻不良反应，助患者平安度过化疗期。李春杰等[9]通过研究裸鼠人胃癌细胞发现：消痰散结方药可能通过抑制核因子κB(NF-κB)活性,阻断了NF-κB对人端粒酶催化亚单位(hTERT)的活性调控,使胃癌细胞增殖受到抑制,从而阻断胃癌发展,控制胃癌复发与转移。

例4 患者，男，71岁，2019年10月6日初诊。主诉：肺鳞癌4个月。患者4个月前因胸闷、胸痛、胸骨后压迫感至某医院就诊，正电子发射断层-X线计算机断层组合系统(PET-CT)检查示：①右肺上叶结节，考虑周围型肺癌；②纵隔、右肺门、右侧锁骨区肿大淋巴结，考虑淋巴结转移。气管镜检查及右主支气管膜部活检病理检查示：鳞状细胞原位癌。刻下症：晨起胸痛、胸闷，咳嗽，咳大量白黏痰，纳眠可，大便黏，小便调，舌质暗紫，苔薄白，脉沉涩。西医诊断：肺鳞癌。中医诊断：肺癌，辨证为痰瘀互结证。治宜化痰祛瘀。方选软坚消积汤加减，处方：海藻30 g，白芥子10 g，桃仁12 g，红花10 g，路路通6 g，王不留行6 g，丹参12 g，柴胡9 g，僵蚕12 g，牡蛎20 g，夏枯草30 g，莪术15 g，浙贝母30 g，水蛭6 g，远志15 g，延胡索15 g，制胆南星10 g，紫苏子12 g，砂仁12 g，广木香6 g，石菖蒲30 g。15剂。1剂/d，水煎服。2019年10月22日二诊：患者未再胸痛，时有胸闷、气喘，偶咳嗽，咳少量白痰，舌暗红，苔薄白，脉沉细。中医辨证为痰浊上犯、肺虚咳喘证。治宜化痰降气平喘。方选苏子降气汤加减，处方：紫苏子15 g，清半夏15 g，姜厚朴15 g，前胡12 g，肉桂6 g，当归10 g。再服15剂。

按中医学认为，“肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之根”，肺虚不主气，肺主治节的功能失调，通调水道的功能失司，气不化津，津液输布失常成痰，积聚胸中，日久坚固胶着顽痰，影响血液运行，痰浊血瘀互结，形成肺部肿瘤。痰是肺癌发生的重要病理因素，除痰散结是治疗肺癌的基本方法[10]。现代临床研究[11]初步证实：E-cadheirn (钙黏附蛋白家族中的重要成员之一) 及其相关蛋白的表达与肿瘤的侵袭和转移密切相关。孙宏新等[12]从痰入手深入思考, 认为痰性黏滞，易阻碍周身气血运行, 其黏滞和易于结聚之性与细胞表面黏附分子机制相通；提出了“中医痰证与黏附分子理论相关性假说”。本例患者胸闷、胸痛、舌质暗紫、苔薄白、脉沉涩，均为痰瘀互结之征象，此痰瘀非一般化痰药物所能消化。根据“坚者削之”的原则，方选软坚消积汤加减。方中海藻、白芥子、牡蛎多属软坚散结、辛咸温之品，旨在豁痰祛痰；柴胡疏肝理气解郁；路路通、王不留行、僵蚕、夏枯草通络消积散结；石菖蒲、远志、紫苏子、浙贝母、制胆南星等化有形之痰力强；砂仁、广木香温中行气；延胡索行气活血，通络止痛；因肺癌日久导致痰瘀互结，故加丹参、桃仁、红花、莪术、水蛭等活血化瘀之药，使瘤体缩小，预防肿瘤进展、复发及转移。二诊时，瘀已去半，肺肾气虚，痰浊壅于肺，故以紫苏子、清半夏、姜厚朴、前胡祛痰降气平喘；肉桂温补下元，纳气平喘；当归治咳逆上气，增加肉桂温补下焦之效。全方体现补虚泻实之法，标本兼治，效果显著。