谢陈瑜 金 路 郭胜伟

南京中医药大学，江苏南京 210023

由于医师这份职业的特殊性，为患者提供最新的医学知识和医疗技术不仅是满足高质量医疗的条件之一，更是一名医师不可推卸的责任和担当。随着现代医学技术的迅猛变革与更新，每一个为国民生计与健康着想的国家都应重视医师进行终身学习的途径与保障。日本作为近代早期建立医学继续教育制度的国家之一，其发展相对成熟，也有了一定的经验和见解。

1 日本医学继续教育制度的背景

1.1 日本医学教育的发展历史

明治维新作为日本近代的开端，对教育事业的发展有着深远的影响。日本近代医学教育史约130余年，可分为四个阶段：第一阶段，准备阶段（1868年之前）。明治维新前，日本涌现了一批学习西方医学的医师，称为“兰医”。他们通过翻译和著书初步引进西方先进的医学思想和方法。第二阶段，确立阶段（1868—1945年）。明治维新之后，新政府急于将日本快速引向西方大国，学习以德国为主的欧洲国家的医学技术及其教育模式。创设了以1877年东京大学医学部的建立为标志的金字塔形的医师培养体制。第三阶段，重建阶段（1945—1971年）。为培养二战时期的军医，日本政府创设了战时体制下的医学专科学校，大量培养短期速成医生，给医学教育系统造成了严重的弊端。二战后的占领时期，在美国军医摩顿少校的指导下，日本政府对医学教育进行了比较全面的改革：将学制延长为6年制；实施国家医师考试制度并推行美国式毕业后生涯教育制度[1]。第四阶段，教育改革（1971年至今）。随着20世纪60年代经济的快速发展，日本逐渐成为一个与欧美不相上下的世界强国，对本国医学教育的发展也有了一些经验和见解。1971年，中央教育审议会向文部大臣提交了《关于今后学校教育综合扩充、整顿的基本对策》的咨询报告，阐述了较为完整的改革计划，被认为是日本第三次教育改革的发端[2]。该报告着眼未来，针对医疗资源特别是医师分布不均匀的情况，提出增加医师数量，为偏远地区提供人才的要求。与此同时，为尽量减少医师过剩带来的弊端，各大学实行多元化教学模式，制定严格的考核制度，培养具有科学性、创造性、人文性的医师。

1.2 日本现阶段医学教育概况

目前日本有80所固定的医学院。实行6年本科教育，其中4年临床前教育，2年临床教育。

临床前教育包括2年的普通教育课程（如数学、文学、外语、体育等）和2年基础医学课程（如生理学、病理学等）。临床教育则在由大学附属医院提供的临床实习中完成，临床教育课程是与临床学习是交叉进行的。

医学本科教育的目标是“经过6年连续的医学教育，形成良好的人格与稳定的心理，具备医师的素质和新世纪所要求的医学医疗知识与技术，并能够养成自我培养和终身学习的习惯”，为进入毕业后教育或从事医疗实践做好准备[3]。完成必修课程并通过测试的学生将获得厚生省颁发的医学文凭和学士学位。之后，毕业生参加国家医师考试，通过考试者需进行为期2年的住院医师培训，才能正式成为医生。

日本没有设置硕士学位，满18年正规教育并持有医生执照的大学毕业生可以直接通过考试取得博士学位，按类型分为临床型博士（MD）和科研型博士（PhD）。

在医学生的临床教学中，日本强调早期接触临床实践。其教育的模式是循序渐进的，由简单到困难、由理论到实践、由一般到专业；培训计划与培养的最终目的紧密结合；在培养方式上强调自学为主，并在过程中增加一定的考试以保证培训的质量。

2 日本医学继续教育制度

1985年12月，日本医师会设立了继续教育制度化检查委员会（即后来的继续教育委员会），提出了《日本医师继续教育制度化的指导方针》，这是到目前为止日本关于医学继续教育最规范的文件[4]。1987年以日本医师会的全体会员为对象的继续教育制度正式开始实施[5]。自该制度实施以来的10年中，其主要做法和改进包括：①充实了继续教育的内容。将教学计划分为医学和医疗两大问题，进行专项研究。②评价方法多元化。实施之初的评估方法基于学习时间的长短，而考虑到学习方法的多样性和个人条件的限制，以及由同学会认可的配套的专业医疗制度，日本医师会于1994年决定采用学分制。③给予学术认证。从1994年开始，对连续3年获得继续教育结业证者，发给认定证书。④简化申请书，在有条件的地区使用计算机进行汇总管理。

日本医学继续教育的对象最初为全体医师会会员，“2004年开始扩大到日本已经获得国家资格证书的全体在职医生和开业医生”。2011年2月，日本医师会颁布了《日本医师会生涯教育制度》，将教育对象的范围扩大为通过国家执业医师资格考试的所有医师[6]。

以日本护士的继续教育为例。日本护士的继续教育体系分为两类：一类是毕业后教育，教育对象为学生。另一类是现任教育，教育对象为在职护士。为了提高护士的总体水平，日本为护士提供了终身学习的机会。从这一举措可以看出，日本政府鼓励每位医师积极参加与医疗项目有关的继续学习教育或研讨会，但是日本对医学继续教育并非强制性规定的。

3 日本医学继续教育的现状

3.1 日本医学继续教育的问题

由日本医师会资助的继续医学教育的参与率一直增长到2009年，当时74.4%的专科医生完成了推荐的继续医学教育学分。然而，从2010年开始，考试参与率开始急剧下降。原因是2010年4月启动的继续医学教育新计划过于严格，其要求专科医生按照特定的课程获得一定比例的学分，而且获得学分所需的文书工作复杂。为提高继续医学教育的参与率，日本医学协会再次修订方案，允许专科医师参与更灵活的持续学习模式，以满足其个人学习需求，比如通过参加讲座，指导医生培训，回答医学杂志上的问题，完成日本医师会电子学习模块，完成实践学习（如案例研究，练习临床技能等），准备国家考试，撰写医学论文和书籍等途径获得学分。

但是专科医生仍需在3年内取得60个CME学分，才能获得结业证书。即使如此，CME的参与度仍持续偏低。

2020年，由日本医师会发起的项目分析，采用混合方法，对不愿意参加继续教育的7000名执业医生进行线上调查，结果显示低参与率的主要原因如下：没有适宜的时间参加课程（61%）；提供的课程内容并不十分重要（23%）；没有明确的学习目标（21%）；课程质量不高（20%）；没有足够的预算（19%）[7]。

要深究其根本原因其实是较困难的。先前的报告显示，虽然日本实行非强制性的继续教育制度，但是大多数执业医师都能够自觉地参加各种形式的CME活动，因为日本存在医师过剩的现象，同行之间竞争激烈，这就对医师的个人知识和技能提出了更高的要求，客观上有利于继续医学教育的发展[8]。

笔者认为，低参与率的原因可能是虽然日本医师会出台了令人信服的方案，但是普及率不够，很多人没能意识继续教育课程对他们专业领域的帮助。因此，建议专业医师会和JMA进行合作，建立一个能满足医师学习需求并不断提供资助的机制。同时，在系统中纳入一个持续性学习和评估模型，内容包括让学习者发现相关实践差距，提高教师水平，整合跨专业教育，扩展交互平台等。这些建议与教育设计的最佳实践相一致，无论是针对单一专业还是专业间活动[9]。

除了个人因素之外，日本医学继续教育体系也存在一些问题，如管理权不明确，导致没有统一的管理方法。现在，日本医师培训课程的管理划分为两个部门，在毕业前由文化部负责医学院教育，毕业后的临床进修课程由卫生部主管。但是作为一门终身教育课程，其管理者和管理方法一直备受争议，如个人钻研，由日本医师会主导，由各专业学会举办等意见始终没有定论。

3.2 日本医学继续教育的改革与创新

在日本医学教育，特别是医学继续教育中，举行研讨会是一种广泛应用的学习方式。这种研讨会形式多种多样，如定期专题报告形式的研讨会、研究阶段报告形式的研讨会，以及为学习外语或共同研读一本新书而举办的研讨会等[10]。这里以日本卒中学会为例。

日本卒中学会的创新体现在两方面：一是研讨内容具有时代性，二是跨学科联合举办。2014年卒中学会主题为“卒中奔向新时代”，2015年为“广岛宣言结束卒中流行”（Message from Hiroshima for Ending Stroke Epidemic），2016年为“人口转换和卒中” （Population Transition and Stroke）。由这些主题可以看出，日本卒中学会的目的在于根据时代要求，提出当下亟待解决的问题，要求医师掌握医学发展和科技进步的新动态。除此之外，日本卒中学会采用跨学科联合举办的方式，内容涉及广泛。到2016年已经发展到20多个专业人士参与的大型学会[11]。由此可见，日本卒中学会提出或指出的新问题，新动态不限于单一学科，它给予不同专业人士一次跨学科交流的机会，既能开拓眼界，也有助于培养创造性思维。

由日本卒中学会的创新模式能够看出，日本各医学团体组织正在探寻具有特色的医学继续教育道路，力求紧贴时代潮流，吸引年轻医师的兴趣，扩大影响力，改变人们对单一学科继续教育模式的思想。

3.3 日本医学继续教育的发展趋势

日本医学继续教育自建立起33年的发展并不是一帆风顺的。经过不断的理论和实践改良，虽已初成规模，但相比于欧洲国家成熟的教育体系还略显稚嫩。这与日本的历史因素和当下国情分不开的。

从历史上看，日本医师会一直反对将继续医学教育与医疗执照更新系统联系起来，因为它认为继续医学教育应该与政府的监管分开。然而，日本医学会面临着越来越大的压力，需要证明其医师队伍致力于终身学习。这种压力的一个来源是“日本愿景：2035年医疗保健”（Japan Vision: Health Care 2035）倡议，该倡议力求“建立一个可持续的医疗保健体系，通过对社会每一个成员作出响应和公平的医疗保健，提供更好的健康结果，为日本和世界的繁荣做出贡献”。这一愿景与许多其他国家的愿景类似，对日本卫生系统提出了挑战，要求其从“投入转向结果，从数量转向质量和效率，从治疗转向护理，从专业化转向跨所有部门的综合方法”。因此，“日本医师会也克服重重困难，始终在关注继续医学教育项目水平的提升”[12]，以保证医师的质量和医疗标准的一以贯之。

4 日本医学继续教育对我国的启示

上文提到了日本护士的继续教育现状，以培养目标明确、阶梯式培养计划、注重综合能力的培养、设立考核监督机制等为特点，既有助于护士提高个人素质，也利于医院护理工作的开展。与之相比，我国高等护理教育现状与国外存在较大差距。我国的护理教育一直是中等护理教育占据主体地位[13]。与此同时，我国从2016年开始实施“二胎政策”，由此而衍生出的“老年护理”和“幼儿护理”正成为国内急需解决的问题[15]。日本作为全世界老龄化程度最高的国家，在此方面已经积累了大量的经验，具备更先进的技术和更完善的护理体系。

日本继续教育制度有普遍性也有特殊性。对于我国医学继续教学制度的启发有：①重视综合能力的培养。日本医学院在学生入学的第一年主要实行素质教育，通过采取参观医院、观看医疗设施、体会护理患者等方式，培养学生的爱心和责任心，为了在日后营造医患关系融洽的氛围。继续医学教育的内容除了不断扩展专业知识的深度和广度之外，还应该把对医师个人素质的培养贯彻始终。加强以人为本的教育理念，注重专业知识、交流与协调能力、领导能力、社会角色素质等全方位能力的培养[14]。这对我国医患关系紧张，医疗纠纷频发的现状非常有启发。②学习方法与考核机制灵活化。继续教育任务是在完成基础课程上的补充，其学习方法不用拘泥于考试成绩或者实习表现，使用如进行线上教程，组织学习小组，参加教育项目、学会讲座等灵活的方法能够提高学生的积极性和参与度。鼓励将知识与临床或非临床实践相结合，使学生通过切实的实践经历深刻意识到终身教育对医师和病人的重要性，从而提高医务人员接受继续教育的意识。③进行立法保障。日本医学继续教育采用非强制的原则，这虽然体现了医师的自由权，但是接踵而至的如部分医师对CME活动的忽视或不够重视，管理权归属不明确，缺乏统一的评估体制等问题，不利于医学继续教育任务的发展。

日本作为我国一衣带水的邻邦，其在医学继续教育发展中的优势和不足均值得我们学习和借鉴。科技日新月异的时代给医学生提出了更高的要求，除了学习掌握医学、医疗方面的知识和技能之外，他们还应该学习逐年显著增长的变化的人类性、社会性的知识。因此，我国应努力建立一套适合中国国情的医学继续教育制度，这不仅有助于我国卫生事业的发展，也是在为构建人类命运共同体作出贡献。