方 幸 丁培丽 刘雪琳

浙江大学医学院附属第一医院重症医学科，浙江杭州 310000

胃肠道具有包括促进消化吸收营养和水分，内分泌、免疫屏障等多种功能。灌注、内分泌、运动和肠道菌群与微生物群的相互作用是充分发挥功能的先决条件[1]。急性胃肠功能损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是ICU内的患者，胃肠动力不足最常见的胃肠功能损伤的表现之一[2]，而胃肠功能损伤又与ICU内肠内营养的实施密切相关，因此对于胃肠功能损伤的治疗显得尤为重要。

中医学说曾有文献报道[3]中提出理念：胃肠道疾病的根本机制是胃黏膜的攻击因子与保护因子之间的失衡。如果保护因子比攻击因子强，那么胃肠功能损伤不会发生，反之会引起胃肠功能受损后的多种临床表现。这种理念为中医治疗胃肠功能损伤提供理论支持。足三里是对胃肠动力产生重要影响的最常用穴位之一，在临床应用非常广泛，解剖研究发现足三里穴主要通过躯体神经和血管壁神经丛上行，投射到T6～S3脊神经节[4]，足三里为足阳明胃经的合穴，具有调理脾胃，通经活络的作用，对胃肠功能性疾病发挥了重要的调节作用[5]。

1 危重症患者胃肠功能损害发病原因及其可能机制

胃肠动力是人体胃肠道最关键的生理功能之一。无协调的动力，就无法实现饮食营养的消化吸收。急性胃肠功能损害是ICU患者最常见的并发症之一[2]。危重症患者中约59%～62%会出现腹胀、呃逆等症状[6]，ICU患者胃肠功能障碍常见影响因素包括：血流动力学不稳定、烧伤、电解质紊乱、容量超负荷、脓毒症、机械通气、使用血管活性药物、阿片类等镇静镇痛药物、长期卧床、疾病引起的肠道菌群失调、肠缺血等，危重症患者疾病本身的打击及并发症以及临床干预手段均可削弱胃肠道的自然防御能力，导致肠道细菌过度生长，上皮通透性增加和细菌易位等，且急性疾病本身和治疗干预都会影响胃肠蠕动[7]，而临床胃肠功能损害与这些危重患者感染风险加重、机械通气时间延长及总住院时间延长密切相关，严重影响患者原发病的转归及整体预后[7-9]。ICU中最常见的非机械性梗阻为胃肠动力不足及运动障碍引起，其病理生理机制复杂，疾病本身及其导致的全身级联反应或者针对疾病的药物均可能导致危重患者的胃肠动力不足。

①炎症介质的影响：危重患者可能体内释放炎症介质，抑制肠道蠕动[10]。有文献表明术后及脓毒症患者会释放白细胞介素IL-2和IL-6，而这些促炎因子均可导致白细胞迁移及肠壁肌层炎症水肿，从而导致肠道黏膜缺血甚至坏死，细菌和毒素易位，抑制肠道收缩[11]。

②速激肽：如P物质和神经激肽，也被认为是应激反应的一部分，同时这在动物模型上已经被证实与危重症患者胃肠道运动障碍有关[12]。

③一氧化氮（NO）及血管活性肠肽的影响：除速激肽外，NO和血管活性肠肽（肠道中重要的抑制性神经递质）是应激反应的重要介体，其本质为抑制性神经递质，被证明与危重症患者胃肠道收缩功能有关[13-14]。

④危重症患者的镇痛药物使用：ICU患者的镇静镇痛对于肠道动力也有极大影响，对于危重患者，常使用阿片类的药物进行有效镇静镇痛，从而缓解患者躯体及精神方面不适，然而，镇痛药物可作用于肠壁平滑肌上的μ-阿片类受体，它是G蛋白偶联受体超家族的成员，这种相互作用的结果是环磷酸腺苷和钙水平降低，兴奋性神经递质释放降低，最终导致蠕动减弱[15]。而这些机制最终结局为胃肠道神经及平滑肌功能受损。

2 胃肠功能障碍对危重患者的影响及其治疗现状

危重症患者肠道功能紊乱的解决方法常见为容量管理和纠正电解质紊乱以及早期肠内营养，既往就有研究表明肠内营养的优势有保护黏膜屏障，促进代谢，增强免疫及避免细菌易位[16]。在ICU患者中，胃肠动力的抑制是一个严重的问题。运动障碍对肠内营养的早期实施有重大影响[17]。胃肠运动障碍不仅会减少肠内营养的提供，增加死亡率和重症监护病房（ICU）的住院时间，而且还与危重患者的转归及预后密切相关[18]。因此，对于危重患者胃肠功能的评估、治疗及康复尤其重要。

目前临床上及文献提到的针对胃肠动力的药物主要有大环内酯类抗生素、甲氧氯普胺及5-羟色胺（5-HT）受体激动药如莫沙必利等。这些药物有效性已确定，可加速胃排空，改善营养耐受性[19-20]。这些药物作用机制各不相同，对危重患者胃肠动力均有改善，然而，随之而来的也是药物带来的副作用。

大环内酯类抗生素（如红霉素）可通过刺激胃动素受体发挥促运动作用，促进胃排空[21]。现在临床危重症患者中，已明确静脉注射甲氧氯普胺可加速胃排空，是治疗肠内营养不耐受，胃排空差的有效方法[22-24]。重症患者的并发症发生频率尚不清楚，但已知甲氧氯普胺在危重症患者中已出现了中枢神经系统的不良反应[25]。除此之外，5-HT受体激动药如莫沙必利同时也明显的促胃肠动力作用，促进胃排空，改善肠内营养给予，然而使用时还是需注意心电图Q-T间期延长。因此，目前对于胃肠动力的治疗还是需要进一步研究。

3 足三里穴位疗法对于胃肠动力的影响及其相关研究

足三里—足阳明胃经，刺激足三里穴位，疏通胃肠气机，使得胃肠收缩活动增强，恢复功能，改善预后可以协调并促进胃肠功能的恢复[26-27]。足三里穴位疗法在临床应用广泛，很多术后患者容易出现腹痛、腹胀、恶心、呃逆、便秘等症状，尤其是涉及胃肠道术后不能早期进食患者，针刺足三里是能快速促进胃肠功能恢复的中医独特疗法[28]，改善患者预后。更多的临床研究也表明中医足三里穴位注射药物或针刺等方法可以改善术后患者胃肠功能障碍，缓解腹胀、利于早期康复，改善预后[29-32]。除术后患者外，曾有关于脓毒症患者胃肠功能损害的足三里刺激疗法的相关研究表明：足三里穴位刺激治疗后，胃肠功能障碍的患者肠鸣音明显增加，达到肠内营养供给目标的比例增多，同时胃留量及腹腔压力比不给予足三里穴位治疗的患者明显降低[33-34]，这都提示了足三里穴位疗法对于危重患者胃肠功能不全的治疗效果。

足三里穴位疗法对胃肠动力影响可能与神经免疫内分泌相关，涉及神经核、神经递质及胃肠激素。人体胃肠动力的调节机制复杂，同时涉及平滑肌细胞（SMC）的收缩，SMC的收缩主要受细胞内Ca2+浓度瞬时变化的调节[35]，同时此机制中又涉及到蛋白激酶C（PKC）及丝裂原激活蛋白激酶（MAPK）途径[36-37]，而足三里与胃肠道功能之间存在关系。可能的机制可能与PKC和MAPK信号转导途径相关[38]。除此之外，胃肠道的肌电活动和运动受到胆碱能和非胆碱能神经的神经控制很早已经被证实[39]，而研究发现在针刺足三里穴1 h后，胃肠道壁内神经丛中乙酰胆碱酯酶的活性增强，这也是足三里穴位疗法调节胃肠功能的可能机制之一。有学者[40]在探讨针刺足三里穴能否对严重烫伤大鼠肠上皮屏障以及胃肠功能障碍起保护作用的研究中发现接受足三里穴位疗法后的烧伤大鼠肠道蠕动的速度，胃黏膜血液流量明显增加。其可能机制[41]位肌丛与迷走神经直接相连。迷走神经提供大脑和胃直接的神经联系据报道，严重烧伤可导致迷走神经兴奋性降低，肠缺血和胃肠道瘫痪导致胃肠功能障碍，这也反向说明了足三里可能通过刺激迷走神经来调节胃肠功能。本文在AGI发生的机制中说到NO影响到体内炎症反应，加重胃肠功能障碍，而实验表明，通过比较NO的活性得出足三里针刺组NO活性明显低于非干预组[42]。胃肠激素在人体胃肠运动调节中不可或缺，试验表明，刺激足三里穴位可以调节与控制胃肠道运动有关的激素，如胃动素，生长素释放肽和胃泌素等，增加胃肠运动[43]。同时有研究证明电针刺激足三里穴后，家兔外周血中胃动素和CCK（胆囊收缩素）的浓度升高[44]。这些均表明足三里穴位疗法可以通过调节胃肠道激素来进行功能调节。

除促进胃肠动力外，足三里穴位注射对于胃肠功能有双向调节作用。对于胃瘫或胃肠功能迟缓的患者可使之收缩加强，而胃痉挛时可使之舒缓，并可解除幽门痉挛造成的梗阻，同时，还可以调节胃酸分泌，加强胃壁屏障[45-46]。这更突显了足三里穴位注射较药物治疗的优势。

4 足三里穴位疗法治疗危重患者胃肠功能障碍的应用前景

关注重症患者器官功能支持，需同时关注胃肠功能的调节与恢复。而目前临床针对ICU患者胃肠功能障碍的治疗手段有限且疗效欠佳。无疑中医穴位疗法为胃肠功能的恢复开辟了新的思路。

中医疗法在已经传承了数千年，尤其对于危重症患者一些药物是否有效甚至药物副作用带来的损害时可以尝试中医穴位疗法。然而，中医穴位疗法要求知晓中医及穴位等相关理论研究，这也为临床工作带来了不小的挑战。因此，应更好的掌握中医穴位疗法与临床药物结合更好的调节危重症患者胃肠道功能，为患者带来最大的收益。