卢冬冬，陶晨凯，焦薇薇，王 杰，王浩浩，王传航

（1.北京中医药大学 研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院 脑病科，北京 100091；3.中日友好医院 男科，北京 100029）

阳痿是中医病名，古称“阴痿”“筋痿”等，西医称为勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED），是指成年男子在性诱导下，阴茎无法达到和保持足以使性行为满意的勃起效果且病程持续＞3 个月的疾病。现代阳痿的治疗方法很多，以口服药物疗法为首，另有真空勃起装置疗法、低能量体外冲击波疗法和心理行为疗法等，但各自有其不足之处，单法治疗不能使阳痿患者从本质上得到改善。王传航教授多年致力于阳痿的临床、科研及教学工作，临床治疗中，擅长中西医结合治疗阳痿，发挥中成药、汤药治疗阳痿的优势，借助西药的长处，重视调畅情志，临床疗效显著。笔者有幸随王传航教授出诊2年，诊治阳痿病例逾2400 人次，脾肾亏虚型阳痿最为常见，吾师多中西医结合治疗，多数患者临床症状明显改善，现将吾师经验总结如下。

1 病因病机

历代医家认为阳痿的病因病机与脏腑亏虚密切相关，主要责于肾虚。王传航教授认为虽然阳痿病机众多，但脾肾亏虚为其基本病机，健脾补肾应贯穿阳痿治疗的始终，概肾为先天之本，脾为后天之本，二者功能调和则气血生化有源，若功能失调则先后天无以相互培养，精血化生失常，宗筋失养，勃起不能。临床中，肝郁、血瘀者亦不少见，肝主疏泄，肝郁则疏泄失常，气机不畅，则气血不能下达宗筋而致痿；血瘀是现代阳痿患者常见的病机，肝脾肾功能失调均可致气血运行不畅而瘀，故而气血不能下达充养宗筋或瘀阻宗筋络脉致痿。

2 诊疗特点及治法方药

2.1 抓住基本病机，重在健脾补肾

王教授临床治疗阳痿时强调该病的基本病机是“脾肾亏虚”，辨证施治多在此基础上进行。他认为脾肾亏虚为阳痿发病之本，本固则气血化生有源，宗筋得以濡养则阴茎挺而不痿。基于此，王教授拟定健脾补肾、益气起痿大法，多以四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草）和五子衍宗丸（枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子）为基本方加减治疗，临床取得良好效果。

临证加减时，王教授常以两方为底，辨证加减：肾阳虚者去覆盆子、五味子加巴戟天、肉苁蓉，搭配中成药右归胶囊，或苁蓉益肾颗粒补肾兴阳，或单独使用中成药治疗；肾阴虚者去菟丝子加左归丸滋阴补肾； 睡眠障碍者加远志、石菖蒲、茯神、丹参等，并配乌灵胶囊补肾养心；湿热重者加猪苓、苍术、薏米、陈皮，或配八宝丹胶囊。

2.2 针对兼夹致病，强调活血化瘀

阳痿致病久治不愈，伴血瘀为患者较为常见，血瘀与肾、脾、肝三脏功能失调密切相关。年老之人，肾阴阳渐虚，温煦及滋润作用下降，气血津液运行失畅，脉道涩滞而致血瘀；脾气不健，运化失职，气血生化乏源、运行不畅，脉道失养而血瘀。另外，阳痿湿热为患者亦不少见，湿性粘滞，易阻塞脉络，阻碍气血输布，滞而成瘀；肝郁患者，失于疏泄，气机郁滞，血行不畅，瘀而成疾。

脾肾亏虚、湿热、肝郁久者必兼血瘀，故王传航教授强调治疗本病必须要在健脾补肾等法的基础上运用活血化瘀之法：（1）为预防阳痿久治不愈；（2）血瘀患者可以对证治之。临床中王教授常在四君子汤和五子衍宗丸的基础上配伍丹参15g、川芎10g、桃仁6g 等预防阳痿加重，辨证为血瘀证的患者常配伍丹参30g、川芎10g、桃仁10g 等，重者上方配伍瘀血痹胶囊治之。健脾补肾、活血化瘀的同时，若兼有湿热，配伍猪苓、薏苡仁等，或配八宝丹胶囊；兼有肝郁，配伍柴胡、枳壳等，或配疏肝益阳胶囊、加味逍遥丸等治疗。

2.3 中西结合治疗，重视调畅情志

王教授最为重视阳痿患者心理调节，门诊就诊的精神性阳痿患者占多数，诊疗中王教授遵循“中西结合、调畅情志”的原则，以健脾补肾为基，佐以西药调畅情志，临床可取得良好疗效。西医治疗阳痿有特效药，最常用的就是5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i），比如他达拉非、枸橼酸西地那非等。用西药的目的是通过其特效作用，改善患者信心，以免病情加重，情志抑郁而难治。王教授本着提升患者信心的原则使用特效药，用量视患者病情而定，以他达拉非为例，病程长者多伴情志不畅，使患者每次性生活前服用他达拉非20mg，服用一段时间后，若感觉勃起好转，信心增强，用量可减至10mg；继续好转可减至5mg，直到停药。病程短伴有焦虑者，首次可用中药配伍他达拉非治疗；病程短不伴焦虑者，可先服用中药治疗，2 周后若未见明显改善，可配合小剂量PDE5i 治疗，并进行心理疏导。

3 验案举隅

患者男性，30 岁，2018年11月26日初诊。患者主因阴茎勃起困难6 个月就诊，有固定性伴侣，性生活规律，半年前因生活压力大，饮食不规律，经常熬夜出现阴茎勃起不坚，后性生活时伴侣不配合出现勃起困难，不能完成性生活，手淫时勃起亦不坚硬，伴纳食差、焦虑、烦躁，曾就诊于外院，诊断为心理性ED。服用中药治疗（具体不详）1月余，未见明显改善。至我科就诊时，患者诉勃起困难，否认糖尿病、高血压，入院检查夜间勃起试验：良好；睾丸B 超（-）；激素五项（-）；HCY（-）；肝肾脂功（-）。刻下症：阴茎勃起困难，房事后腰酸、乏力伴纳食差、大便稀、睡眠差；焦虑、舌胖暗、苔白滑、脉沉弦。中医诊断：阳痿。辨证：脾肾亏虚、肝郁血瘀，采用中西医结合治疗法用健脾补肾、疏肝起痿。方药：生黄芪30g、党参15g、茯苓15g、炒白术15g、菟丝子15g、枸杞子15g、盐车前子（包）15g、猪苓15g、生薏米15g、陈皮18g、柴胡15g、枳壳15g、丹参30g、川芎10g、炙甘草15g，14 剂，水煎服，早晚分服。并予口服他达拉非（20mg/次，Prn）、乌灵胶囊（3 粒/次，3 次/d）、疏肝益阳胶囊（4 粒/次，3 次/d）。嘱患者服药期间尝试性生活，性生活前1～2h 口服他达拉非20mg，放松心情，并嘱咐伴侣配合其性生活，对其多鼓励，勿责备。

患者于2018年12月10日复诊，诉2 周内共进行2次性生活，勃起功能、睡眠、乏力、大便稀较前明显好转，信心提升大半，但仍伴焦虑，舌淡暗，苔白，脉沉略弦，上方去乌灵胶囊，配加味逍遥丸，并嘱咐患者将他达拉非每次用量减至10mg。

患者于2018年12月24日三诊，诉2 周内共进行3次性生活，性生活和睦，勃起状态满意，信心加倍，乏力、腰酸好转，纳食可，停用中药，并嘱咐患者将他达拉非用量减至5mg，若性生活仍满意，可逐渐停药。

按语：患者因生活压力及伴侣因素致肝气不舒，情志抑郁，进而出现勃起功能障碍；肾气不足，气血推动受碍，宗筋失于濡养，而出现阴茎勃起不坚，房事后腰酸、乏力、脉沉的表现；脾气亏虚，运化失职，痰湿内生，故有大便稀、苔白滑的症状，遂予健脾补肾、疏肝起痿之法，方以四君子汤和五子衍宗丸为基健脾补肾、固护胃气，方中配伍黄芪补气养血；猪苓、薏米、陈皮健脾祛湿；柴胡、枳壳疏肝理气；丹参、川芎活血起痿。另外，根据患者病情适当配伍中成药及特效药治疗，既能固本治痿，又提升了患者信心，脾肾调和，肝气条达，久痿郁积的心情得以舒畅，勃起功能自然恢复。