张 倩,李 哲,张 康,李侍显，李宝宝,刘筱茂△

1.陕西中医药大学(咸阳 712046)；2.陕西省榆林市中医医院(榆林 719051)

围绝经期综合征(Perimenopausal period syndrome,PPS)是指妇女在45～55岁之间由于性激素减少或波动而出现的一系列躯体及精神心理症状[1]，主要表现为失眠、头痛、眩晕、潮热、汗出、焦虑易怒、心悸等,其中失眠是最主要的临床表现[2]。据统计，到2025年，中国老龄人口将高达2.84亿，到2030年50岁以上女性将多达2.8亿[3]。约有60%～70%的女性会出现例如，睡眠障碍，情绪障碍，潮热汗出，心悸，骨关节痛等，其中失眠的发生率显著上升[4]。调查显示[5]，在更年期女性中，失眠发生率为52.5%。失眠可导致免疫功能下降，内分泌紊乱，心血管疾病，焦虑烦躁等内科疾病[6]。西医认为围绝经期失眠主要是由于下丘脑-垂体-卵巢轴反馈性的对下丘脑、垂体进行调节，使激素水平异常，单胺类神经递质失衡，血管舒缩而引起[7]。临床治疗常以补充激素为主[8]，但长期服用有提高乳腺癌、子宫内膜癌等疾病的发病风险[9]。镇静类药物虽可在短时间内起效，但长时间服用会出现赖药性，且容易造成肝肾功的损伤[10]。祖国医学对围绝经期失眠未设专题论述，而是根据临床表现，将此症分散记载于“不寐、经断前后诸症、脏燥、郁证、百合病”等章节中[11]。围绝经期失眠发生在特定的年龄阶段，有自身的独特性。刘茂林是榆林霍刘氏妇科流派第四代传承人，刘师对于妇科疾病的治疗，首重肝、脾、肾，尤善治肝，对于围绝经期失眠的病因病机和病症论治，有其独特的思维方式和用药特色。

1 病因病机

1.1 病机总论 《灵枢·口问》提到“阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽，而阳气盛，则寤矣”明确提出睡眠是以阴气为主导的生理反应。《医效秘传》中记载“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所盛，则终夜烦扰不得眠也。”同样，《诸病源候论》言“阳气盛，卫气独行于阳不得入阴，顾不得眠。”因此阳盛阴衰，阴阳失和是引发失眠的基本因素，也是被历代医家所普遍认可的基本病机[12]。现代部分医家在“胃不和则卧不安”的理论指导下，将不寐病位定在脾胃[13]；而刘师汲取历代医家的理论经验，结合现代社会实际情况，总结出围绝经期失眠多因情志所致，病位在肝，与脾、肾密切相关。

1.2 以“肝”为本

1.2.1 病位在肝：《普及本事方》言“平人肝不受邪，故卧而神归于肝，神静而得魅，今肝有郁，魂不得归，是以卧则魂扬若理体也。”刘师认为围绝经期妇人失眠大多与情志相关，如《妇科秘要原经水不调篇》所言“大抵妇人，情多执勘，偏僻愤怒妒忌，多伤肝气。”肝气能调畅情志，喜条达勿抑郁，肝可藏血，血又可舍魂，肝气郁滞，气血阴阳交替失常，神魂无所依则失眠[14]。来自生活、工作的压力与日俱增，围绝经期妇女处于特殊的生理阶段，更容易受到压力的影响，导致肝气不疏，气机郁滞，郁久化火，则失眠[15]。

1.2.2 与脾相关：肝木旺盛，久则乘脾，脾气不舒，气血津液生化无源，阴血亏虚，则致肝无血可藏，思绪散乱，魂魄不归，故而失眠。《景岳全书》又言“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”因此，刘师认为围绝经期女性思虑较多，脾气本虚，再因体内激素和脑内单胺类神经递质发生变化，易产生焦虑、抑郁情绪，导致肝气郁拂，土不胜木，更伤脾气，导致气血亏虚，故而极易发生失眠。

1.2.3 与肾相关：肝主藏血，肾主藏精，肝郁日久，血失封藏，精血同源，病久及肾，则导致肾之阴精不足。肾之阴血渐衰，导致肾中元阴元阳失衡，一方面使水不涵木，肝气失养；另一方面肾水无法上乘滋养心阳，导致心火亢盛，《医法圆通》中记载道“不卧一证，……，有因肾阴衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧。”继则全身阴阳失和，而失眠。故而刘师认为，围绝经期妇女正处于“年四十而阴气自半”的特殊时期，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”肾阴本不足，再因肝肾同源，肝病日久，延及肾阴，导致肝失涵养，心失濡养，则失眠。

2 治法与方药

2.1 治法总论 《黄帝内经》记载的“半夏秫米汤”为我国祛痰和胃，化浊宁神第一方。仲景在《伤寒论·辨少阴病脉证论治》中用六经辨证理论阐述了不寐的治疗方法，即“少阴病……心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”现代医家杨希等[16]，总结前人经验，依照五行相克理论，用调火治水法治疗失眠，取得较好了的治疗效果。刘师临证善于总结前人经验、精研各医家诊疗思路，结合《知医心辨》之 “人之五脏，维肝易动而难静，其他脏有病抑或延及他脏，久病而生克所致。维肝一病长延及他脏……五脏之病，肝气居多。”的脏腑辨证理论，阐明了肝气不疏为百病之根，总结围绝经期失眠一症，治疗应以疏肝解郁为主，方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减，效果甚佳。

2.2 柴胡加龙骨牡蛎汤组方分析 此方乃仲景名方，出自《伤寒论》第107条，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”该方是在小柴胡汤的基础上，加桂枝以平冲降逆，加龙骨牡蛎可重镇潜阳，与半夏、茯苓合而用之，可疏肝解郁、清利肝胆，配大黄以利胆祛湿，去甘草以调和肝。全方共奏疏肝利胆，调畅气机，重镇潜阳之功。现代临床中此方被广泛用于治疗神经系统疾病，心血管疾病，代谢综合征，胃肠功能紊乱以及癌症术后的姑息治疗且疗效显著。临床研究发现，可显著改善睡眠，同时也可改善睡眠不佳所伴随的不良情绪。著名伤寒学家，结合多年理论和实践经验的积累证明柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠症效果显著；刘师临证常以柴胡、炒黄芩、半夏各10 g，茯苓、生龙骨、生牡蛎各15 g，桂枝、大黄各6 g，生磁石30 g，大枣3枚，鲜生姜3片加减治疗。围绝经期失眠疗效甚佳。

3 从“肝”辩治

3.1 肝郁气滞 围绝经期女性易产生焦虑、抑郁等负面情绪，使气机郁滞，神魂不安，引发失眠。临床表现为入睡困难，甚或彻夜不眠，胸胁胀满疼痛，每因情志不舒而加重，常伴经前乳房胀痛，舌淡红苔薄白，脉弦。治疗当以疏肝解郁，调畅气机为主。刘师临证在柴胡加龙骨牡蛎汤基础上加香附、川芎，以疏肝行气，滋养阴血；若胸胁胀痛明显者加金铃子，行气止痛；经前乳房胀痛者，加郁金、白术，行气解郁；若抑郁焦虑明显者合欢花改用合欢皮，以解郁行气安神。

3.2 气郁化火 《素问·刺热》曰“肝热病者，胁满痛，手足燥，不得安卧。”刘师临证若为实热盛者加石膏、玉竹，清热降火，除烦安神；若便秘严重者大黄改用10 g，以润肠泻热通便；若有汗出心胸烦闷者，加酸枣仁，柏子仁；月经先期者去鲜生姜、大枣，酌加生地、丹皮养阴凉血。

3.3 肝郁脾虚 肝气郁滞，木旺克土，再因忧思劳倦过甚，脾气受损，气血津液生化乏源，肝无血可藏，神魂无所依，则失眠。临床以夜卧难安，甚则彻夜不寐，多梦易醒，唇甲色淡，短气懒言，健忘，纳差，便溏，月经量少，甚则闭经，舌质淡边有齿痕苔白润，脉弦细。治疗当以疏肝健脾，养血安神。气血是人体脏腑和神志活动的基础物质，调理气血乃治疗失眠的基础大法。刘师根据女子素来血虚的特性，临证气血不足月经量少者酌加以当归、熟地、阿胶，益气养血安神；脾虚便溏者加山药、白术健脾除湿养血；潮热盗汗严重者，加百合、知母、以养阴清热，除烦安神；多梦健忘惊悸者，加茯神、柏子仁，宁心安神止惊。

3.4 肝郁肾虚 肝肾同源，肝气郁拂，气血不疏，日久及肾，导致肾精亏虚。肾之阴血亏虚，一者不能上乘滋养心火，使心火亢盛；一者不能上达涵养肝木，导致肝木亢盛，久则全身阴阳失衡，导致失眠。临床表现为入睡困难，多梦健忘，小便短涩或频数，潮热盗汗，五心烦热，头晕目眩，或畏寒怕冷，腰膝酸软，手足不温，月经量少甚或闭经，舌质红或淡白苔少或无苔，脉细数或细缓。治疗当以疏肝解郁，益精填髓，补肾安神。临证若有肾阳虚衰者加仙茅、巴戟天温补肾阳；若有肾阴不足、心火亢盛者，去鲜生姜酌加熟地、丹皮、当归、吴茱萸，滋补肾阴，交通心肾；若有肾阴不足，肝郁者酌加枳壳、香橼，行气疏肝；若有月经量少闭经者酌加当归、阿胶、香附，行气养血通经；若有眩晕耳鸣、健忘心悸者，去鲜生姜，加黄柏、生地、熟地，清虚热，养血升阳，以益精填髓。

4 典型病案

杨某，女，47岁，以“失眠、心胸烦闷4月余”之主诉于2013年4月22日初诊，患者自述半年前曾与家人发生争吵，遂逐渐出现烦躁易怒，入睡困难，多梦易醒，每晚睡眠时间不足4 h，醒后头昏沉，全身乏力，伴胸胁胀痛，口干口苦，不思饮食，眩晕耳鸣，五心烦热，潮热盗汗，便秘，月经量少，舌质红苔黄厚，脉弦数。西医诊断：睡眠障碍，围绝经期综合征。中医诊断：不寐，经断前后诸证。辨证：气郁化火。治法：疏肝解郁，清热安神。予以柴胡加龙骨牡蛎汤去鲜生姜、大枣，大黄改用10 g，加龙胆草、熟地、郁金、白术各12 g，丹皮、白芍、柏子仁各15 g，共15剂，水煎服，1剂/d，分早中晚睡前四次服用，以达疏肝行气，清热养血安神之功。复方枣仁安神胶囊5粒/次，每晚睡前中药送服，取其养血安神宁心之功。

2013年5月7日复诊：好转，每晚睡眠时长可达6～8 h，醒后头昏沉感、全身乏力感消失，心胸烦闷、口干口苦较前改善，盗汗减少，大便正常，现仍有潮热、眩晕耳鸣，舌质红少苔，脉弦细。上方去龙胆草、丹皮、大黄，加阿胶10 g，益母草、香附、怀牛膝、川芎、当归各15 g，大枣3枚照原法继续服用15剂。1个月后随访，患者自述睡眠良好，经量正常，诸症减轻。

按：女子年近七七，天癸将竭，肾气不足，水不涵木，而致肝阳亢盛，稍加情志刺激则致肝气郁滞，故可见嗳气，胸胁胀痛；久而化热，热扰心神，则入睡困难，甚则彻夜不寐，多梦，烦躁易怒，口干口苦，便秘；久病伤肾，导致肾阴严重不足，髓窍失养，出现眩晕耳鸣，头昏沉意识不清；肾中真阴亏虚，阴虚阳亢，则出现五心烦热，潮热盗汗。再因肝郁乘脾，伤及脾气，则不思饮食，气血津液生化乏源，出现乏力、月经量少。刘师认为此证病位在肝，因愤怒伤肝，肝失条达，气机不畅，肝郁乘脾，脾气虚弱，气血生化乏源，病久及肾，肾阴不足，阴阳失调，神魂不归，夜卧难安。治疗当以疏肝解郁，清泻肝火，养血安神为法。大量应用重镇安神潜阳之品，如生龙骨、生牡蛎、生磁石以达安神牵魂之目的；龙胆草，清肝经实热；郁金、白芍，行气解郁，敛阴柔肝；丹皮，凉血，清虚热；白术、茯苓，健脾益气，和胃燥湿利水；柏子仁，养心安神敛汗；熟地，补肾阴，益精填髓。二诊去龙胆草、丹皮、大黄；加阿胶、当归，养血补血；益母草，活血化瘀；香附、川芎，行气活血；怀牛膝，引血下行，以达到充实肝血，调和气血，恢复经血的目的。

5 小 结

随着时代的变迁，女性扮演的社会角色逐渐增多，承担的压力也随之增加，围绝经期女性更容易受到来自社会、家庭的压力刺激，产生不良情绪，导致肝气郁滞。刘师根据多年临床经验的积累认为此期的失眠症状皆因“郁”起，而“郁”的病位在肝，朱丹溪有云“万病不离乎郁，诸郁皆属于肝。”郁可化火、可乘脾、可及肾，因此本症治疗多以疏肝解郁为主，佐以养血安神，临床疗效显著。以上仅为刘师治病经验点滴总结，供同道参考。