方玲玲，唐久来，吴 德，张 杰，桂金贵△

1.安徽中医药大学第一附属医院(合肥 230031)；2.安徽医科大学第一附属医院小儿神经康复中心(合肥 230022)；3.安徽中医药大学(合肥 230038)

难治性癫痫(Intractable epilepsy,IEP)属中医“顽痫”，多于儿童期起病，约30%存在明显的认知功能损害，部分累及运动发育[1]，故诊治小儿难治性癫痫是临床的难点、重点。依据2017年国际抗癫痫联盟(International League Against Epilepsy,ILAE)发表的IEP定义专家共识和我国发表的IEP定义中国专家共识，IEP是指两种及两种以上抗癫痫治疗方案失败(不论是单药治疗还是多种药物的组合)，并且每种方案均是患者能够耐受的，是基于患儿发作情况正确地选择合适的治疗方案(排除依从性差)[2-3]。临床上具有病因不确定性、病情顽固、复杂性及预后不良等特点。

张杰是全国老中医专家学术经验继承人指导老师，从事中医临床和教学工作五十余年，临证经验十分丰富。现总结张师以“风、痰、瘀互结”致痫为理论基础治疗小儿 IEP的临证经验。

1 易于患病，影响发育

张师认为运用中医药治疗顽痫，把握小儿病理生理特点是前提，分析顽痫的病因病机是要点。《灵枢·逆顺肥瘦》中曰：“婴儿者，其肉脆，血少气弱”，《医宗金鉴》又云：“婴儿气血未充，形神怯弱，脏腑柔脆”，以及《临证指南医案》指出：“婴儿肌肉柔脆，不耐风寒，六腑五脏气弱，乳汁难化”，可以看出小儿脏腑娇嫩，形气未充，肌肤柔弱，筋骨未坚；加上小儿寒温不知自调，家长又常有顾护不周，《诸病源候论》中说：“小儿肌肉脆弱，易伤于风”，《千金翼方》提到：“儿新生……宜时见风日，若不见风日，则令肌肤脆软，便易重伤……不见风日，软脆不堪当风寒也”，因而面对外邪侵袭或跌扑损伤或惊吓时，身体的抵抗能力和耐受能力较弱，容易患病；虽然小儿的脏腑清灵，但往往因先天不足，或失于调护，致使病情反复，难趋康复。此外，罹患顽痫的儿童往往存在生长发育障碍性疾病，因此诊治小儿难治性癫痫的任务更加艰巨。

2 “风、痰、瘀互结”乃发病之本

历代诸多医家认为癫痫的发病多与“风、痰、热、瘀、虚、惊”相关，如《备急千金药方》中指出：“其经变蒸之后有病，余证并宽，惟中风最暴卒也……凡小儿所以得风痫者，缘衣暖汗出，风因入也”，小儿脏腑娇嫩，肌肤柔脆，加上家长顾护不周，易受风邪侵袭，而风性善行，胜则动，风盛生痰，风邪与伏痰相搏，或风邪与毒火相搏，风火相煽，频发惊风，扰乱神明，继发癫痫；又如《经验选秘》中提到：“凡痴癫、羊癫风等症，皆痰迷心窍所致”，肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之本，小儿“肺常不足，脾常不足，肾常不足”，当感受外邪、或饮食不节，喂养不当时等，则水湿内生，凝聚生痰，痰浊上犯，蒙蔽神窍，发为癫痫；又或《幼科证治准绳》中：“血滞心窍，邪在心，积惊成痫”，小儿肌肤柔弱，筋骨未坚，出生产伤或跌扑损伤，致使瘀阻心脑，神窍不通，神明昏乱，发为癫痫；还有《黄帝内经素问集注》中指出：“按婴儿癫痫，多因母腹中受惊所致”，因先天不足，生后有所犯而发为癫痫，或小儿心虚胆怯，受惊后神气妄动，气机逆乱，痰随气逆，蒙蔽清窍，发为癫痫。

临床上小儿就诊中医时多已口服两种或以上抗癫痫药物多年，和(或)病情顽固、复杂，辗转难愈，控制效果不理想。张师总结古今医家相关理论及多年临证经验，提出顽痫虽病因病机错综复杂，但多以“风、痰、瘀互结”为核心病因病机的观点。指出顽痫成因不外先天与后天，而又日久失调；素有浊痰内伏，阻滞气机，日久化瘀，痰瘀互结，受外风引动，上蒙清窍，蒙蔽神志，日久失调，发为顽痫；或因出生产伤与跌扑损伤，瘀阻心脑，阻滞气机，津液内停，凝聚为痰，痰瘀互结，再遇外风，互为搏结，日久失调，发为顽痫；伏痰和血瘀是核心，两者相互为因，又有外风引动，日久而成顽痫，把握这一关键要点，进行辨证论治，各有侧重，才能收获桴鼓之效；先天不足或日久失调，正气不足是本，对于缓解期的患儿进行适当调护，培本固元，能加强疗效。

3 息风、祛痰、化瘀相结合，去除宿根

张师以“风、痰、瘀”致顽痫为理论基础进行临床辨治顽痫，为辨治之“经”；继以息风止痉、祛痰开窍、化瘀通络相结合为治疗大法，为辨治之“络”；“经络”结合，辩证为主，辨病为辅，妙用“定痫丸”加减化裁，去除宿根，并结合小儿病理生理特点进行药后顾护，改善生长发育障碍。张师自拟定痫丸加味为汤剂如下：姜半夏、郁金、茯苓、川芎、丹参各10 g，天麻3 g，制胆南星、白附子、僵蚕、防风、全蝎、益智仁各6 g，石菖蒲15 g。因小儿年幼拒药，予以颗粒制剂，冲服，2次/d。

3.1 标本兼顾，配伍精妙 定痫丸出自清代程国彭的《医学心悟》[4]，程氏认为痰涎是痫之宿根，全方共18味药，共奏涤痰息风，开窍醒神之效，“男、妇、小儿痫症，并皆治之”。张师运用“风、痰、瘀” 致顽痫为理论基础，在定痫丸原方基础上进行化裁，张师认为汤剂行速而效强，自拟定痫丸加味为汤剂。方中姜半夏、天麻、茯苓、制胆南星、白附子、僵蚕、全蝎以化痰息风，于小儿药力不至过于峻猛，天麻与防风相配可去一切风邪，郁金、石菖蒲清心开窍，配丹参活血养血以安神定志，川芎为血中之气药活血又祛风还可上行头目开窍通络，加益智仁补益脑肾以助小儿培本固元，诸药合用，使伏痰得祛，瘀血得化，风邪得息，本元得固，全方共奏祛痰息风、化瘀开窍之效。

3.2 依据《医学衷中参西录》 随着现代药理学的发展，研究发现天麻的提取物如天麻素及其衍生物有抗癫痫的作用[5]，茯苓皮提取物能抑制癫痫发作[6]，制胆南星和僵蚕对大鼠脑皮层电图及脑内γ-氨基丁酸、谷氨酸含量有调节作用,且僵蚕的提取物有抗癫痫的作用[7]，白附子有镇静和抗惊厥作用[8]，全蝎醇提取物有效降低癫痫自发[9]，郁金中有效成分莪二酮有中枢神经抑制作用，其中姜黄素有抗氧化、抗炎及保护神经作用[10]，石菖蒲挥发油对神经元有保护作用[11]，丹参酮ⅡA可以降低神经系统的兴奋性，川芎嗪有神经元保护作用[12]，多项研究表明益智仁有效化学成分具有保护神经、提高学习记忆和抗衰老作用[13]。

3.3 融汇贯通，随证加减 烦躁失眠、心神不宁者加茯神、珍珠母等镇静安神；痰声漉漉，痰热火旺者加橘红、竹茹、白矾等清热豁痰；阴虚内热，大便干结者加生地黄、麦冬等滋阴清热；暴作惊恐者加朱砂、代赭石定惊安神；久病外伤，瘀阻心脑者加赤芍、麝香等化瘀通窍；先天不足，久病体虚者加太子参、当归、黄芪等补益气血等。

3.4 固本培元，事半功倍 基于“风、痰、瘀互结”致顽痫的理论基础和小儿病理生理特点，张师还巧妙运用中药制成丸剂，针对性的对缓解期的患儿进行巩固和调护，这一新方法为临证治疗难治性癫痫开拓了新思路，张师认为丸剂者性缓而药效长，一则用之可增强化痰通络之效，一则加入安神益智、培本固元之药对认知功能和运动发育有一定的辅助作用。

4 典型病案

韦某，女，15个月，2018年7月25日初诊。主诉：抽搐发作1年余。无癫痫病家族史；2017年6月无明显诱因下出现反复抽搐发作1 d，表现为意识丧失，双眼上翻，面唇青紫，双上肢屈曲强直，双手握拳，持续约数秒自行缓解，于儿童医院诊断为癫痫全面性发作，经维生素B6、脑苷肌肽等治疗后好转出院。近7个月龄时再次出现抽搐，发作形式为：发作性点头、每次持续1～2 s，1～2次/d，再次就诊儿童医院，诊断为症状性癫痫，2017年11月27日加用丙戊酸钠口服液2.2 ml，1次/12 h，口服，控制不理想。2018年3月19日因癫痫反复发作，至安徽医科大学第一附属医院就诊，丙戊酸钠加量至2.5 ml，1次/12 h，口服，并加用拉莫三嗪片5 mg/次，控制效果仍不理想，后改为丙戊酸钠2 ml，1次/8 h，口服，托吡酯片12.5 mg，1次/12 h，略有缓解。2018年6月因病情再次加重将丙戊酸钠加量4 ml，1次/12 h，托吡酯37.5 mg，1次/12 h，仍1 d发作10余次，予以促肾上腺皮质激素20 μg冲击治疗，加左乙拉西坦口服液1.5 ml，1次/12 h，氯硝西泮片0.25 mg，1次/12 h，口服，醋酸泼尼松片7.5 mg，1次/d，口服，丙戊酸钠减量停药。2018年7月19日再次行促肾上腺皮质激素冲击治疗，效果不理想,为求进一步诊治就诊于我院。

既往史：患儿G1P1，43周，顺产，Apgar评分不详，生产时有脑缺氧缺血，新生儿吸入性肺炎，新生儿黄疸。辅助检查：2017年6月16日儿童医院视频脑电图：多灶性棘波、棘慢波、多棘慢波、慢波发放；2017年11月16日：左侧Rolandic区棘波、棘慢波发放，睡眠期间，家长指认事件不伴有异常放电；2017年6月17日头颅磁共振示：双侧顶枕叶皮层及皮层下片状长T1、T2信号，胼胝体压部受累；2018年3月27日安徽中医药大学第一附属医院脑电图：异常睡眠脑电图：棘波、棘-慢、多棘-复合波发放(各导联)；棘波、棘-慢复合波发放(左枕部)；发作期多棘-慢复合波发放(各导联)。刻下：抽搐样癫痫发作，日约30次，每次发作以抽搐为主要表现形式，伴有认知和运动发育落后，指纹紫滞。西医诊断：难治性癫痫、智力发育障碍；中医诊断：顽痫，风痰瘀之邪阻于脑络。治疗以息风化痰为主，佐以化瘀通络、安神开窍。处方：天麻、制南星、全蝎各3 g，钩藤、郁金、茯神各6 g，姜半夏、白附子、僵蚕、赤芍、白芍各5 g，珍珠母10 g，14剂，颗粒制剂，冲服，2次/d。西药遵医嘱继前口服：左乙拉西坦1.5 ml，1次/12 h，托吡酯1.5片，1次/d。

2018年8月8日二诊，癫痫明显改善，偶有小发作，指纹仍紫，前方天麻加至5 g，加焦山楂、木瓜、炒谷芽、炒麦芽各6 g，14剂。2018年8月22日三诊，近来抽搐已不再发作，时有眉毛跳动，前方加鸡内金、党参6 g，炒白术5 g，14剂。2018年9月5日四诊，癫痫已控制，原方巩固。2018年10月3日五诊，2018年9月19日安医一附院脑电图：痫样放电；加川芎5 g，牡蛎10 g，14剂。2018年10月17日六诊，两手紧握，大便干，天麻、钩藤、制南星、姜半夏、郁金、僵蚕、黄芩、炒栀子各5 g，全蝎、白附子各3 g，焦大黄1 g，连翘6 g，14剂。2018年10月31日七诊，前方加生牡蛎、焦山楂各6 g，14剂。2018年11月23日八诊，抽搐已明显减轻，宜8月8日方，14剂，继服。

其间九诊、十诊、十一诊以及十二诊病情无特殊，前方继服。2019年2月20日十三诊，癫痫小发作已控制，近日因受凉发热后出现抽搐，平日未见发作，加焦三仙各6 g，14剂；予中药制丸剂口服，拟方如下：制南星、郁金、天麻、白附子、僵蚕、生地、姜半夏、葛根、知母、赤白芍、全蝎、浙贝、黄芩、茯苓神各300 g，钩藤500 g，白矾80 g，生甘草200 g，上药制成浓缩丸，口服40粒/次，3次/d。2019年3月6日十四诊，诸恙皆轻，原方巩固。2019年3月20日十五诊，小发作已完全控制,眉毛跳动已无，认知情况明显改善，制南星5 g，郁金、姜半夏、白附子、钩藤、赤白芍、太子参各6 g，僵蚕、全蝎、姜黄各3 g，焦大黄1 g，蝉衣2 g，焦三仙各5 g，14剂；丸剂继服。

按：本例患儿发病之初病情重，反复发作，迁延不愈，单纯西药治疗效果不理想，诊断明确；张师认为患儿年幼，3岁以前为神经发育关键时期，反复发作可致脑发育进一步损伤，故取息风化痰为主，佐以化瘀通络、安神开窍，旨在有效控制临床症状，兼以益智开窍。方中用天麻、钩藤、制南星、姜半夏、全蝎、白附子以化痰息风，药力不至过猛，郁金、珍珠母清心开窍，配赤芍、白芍、茯神活血养血，安神定志，诸药合用，使伏痰得祛，瘀血得化，风邪得息，本元得固，全方共奏祛痰息风、化瘀开窍之效。复诊期间辨证论治，方药随症加减，并辅用丸药缓以顾护幼儿之本，现患儿已无癫痫发作，且认知得到一定的改善。

临床上以抽搐不再发作为有效，偶有发作或发作次数减少或发作程度减轻为显效，发作次数及程度无明显改变为无效，共收集17例医案。有12例符合难治性癫痫诊断标准，其中7例有效，3例显效，2例无效，可见有效病例所占构成比较大，有进一步临床和实验研究的价值。