沈建华，张笑男，俞跃萍，刘锦桃，杨燕槐

(1.云南省健康发展研究中心，云南 昆明 650100；2.云南省妇幼保健院，云南 昆明 650051)

营养不良和营养过剩双重负担困扰中国儿童。2012年卫生部《中国0-6岁儿童营养发展报告》(以下简称“报告”)显示：全国5岁以下儿童的“生长迟缓率”为9.9%，超重和肥胖比例在城市和农村分别为8.5%和6.5%，我国以儿童生长迟缓为代表的营养不良问题形势严峻，在全球排第二(印度第一)[1]。营养不良仍然是贫困地区的主要营养和健康问题之一，不仅影响儿童的身心健康，并造成儿童的生命危机，还对儿童的身高带来不可逆转影响，影响总体人口素质[2]。儿童肥胖症则是成年后心血管病、脂肪肝、糖尿病等慢性疾病的诱因[3]。本文对云南省2009-2011年10个州(市)22个县的15种特有少数民族和汉族0～6岁儿童进行了体格发育调查，为儿童营养不良和肥胖干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

调查云南省15种特有少数民族及汉族7岁以下儿童，包括常住人口和居住半年以上的非常住人口，父母双方必须为同一民族。

1.2 抽样方法

采用分层整群抽样方法和典型调查相结合。傣族分西双版纳州和德宏州为一层，每个州分县，每个县随机抽取1～2个乡，每个乡根据民族聚集情况，决定村的数目。只有1个乡的民族做典型调查，如独龙族和布朗族。

1.3 指标定义

身高(长)：按全国九市儿童体格发育调查方案进行体格发育测量，新生儿体重按出生证明书进行过录。

能量营养不良(Protein-Energy Malnutrion，PEM)、中重度营养不良、低体重：按年龄的体重(Weight for Age)，或体重年龄指数(WA)；发育(生长)迟缓：按年龄的身高(Hieght for Age)，或身高年龄指数(HA)；消瘦：按身高的体重(Weight for Hieght)，或体重身高指数(WH)，再按离差法的原理划分3个等级(以<-2SD 为营养不良)，WA<-2SD 为低体重，HA<-2SD 为发育迟缓，WHK<-2SD 为消瘦。<-2SD为中度，<-3SD为重度。本资料为中重度营养不良[4]，评价表采用WHO推荐NCHS。低出生体重(LBW)为出生体重<2500g。

超重或肥胖的界值点：采用Kaup指数(体质指数，BMI)：[体重(kg)/身高(cm2)×104]百分位数为评价指标，BMI>P85为超重，BMI>P95为肥胖[2]。

1.4 质量控制

测试时做到人员、指标、器材三固定。每天必须对体格发育指标，由质控员在测试过程中随机抽出 3%～5%的测试儿童进行复测。 由省技术指导组全程现场把关，直到全部调查完毕。

1.5 统计分析

使用Epidata建立数据库，采用SPSS 15软件包对资料进行统计分析。单因素分析：用χ2及趋势χ2检验，地区、民族患病率进行多个率的两两比较。多因素分析：赋值意义，1=男，2=女；有病为“1”，无病为“0”，以低体重、发育迟缓、消瘦、肥胖、超重分别为因变量，地区、年龄、ARI、RRI、急性腹泻、慢性腹泻、Hb<110 g/L，MCV<80 fL、LBW为自变量(协变量)作Logistic逐步回归分析。逐步法采用似然前进法。对地区进行亚变量分组，民族因基本与地区相吻合，故未分来变量。

2 结果

2.1 不同年龄营养不良、超重情况

低体重、发育迟缓、消瘦检出率分别为15.1%、18.8%、2.0%，3种营养不良“0”岁组检出率较低，从1岁组开始，低体重率随增龄而降低，发育迟缓率随增龄而增加，低体重、发育迟缓检出率在不同年龄间差异有统计学意义(P<0.05)，消瘦检出率在在不同年龄间差异无统计学意义(P>0.05)；超重和肥胖检出率为13.6%和4.6%，超重和肥胖均随增龄而降低，超重各年龄组间差异有统计学意义(P=0.000)，肥胖各年龄组其差异无统计学意义(P=0.830)，见表1。

2.2 不同性别营养不良、超重情况

3种营养不良率都是男童高于女童，其中，低体重率、发育迟缓率在性别间差异有统计学意义(P=0.003和0.000)，消瘦率在性别间差异无统计学意义(P=0.660)；超重率和肥胖率均为男童高于女童，超重率在性别间差异有统计学意义(P=0.000和0.027)。

2.3 不同地区营养不良、超重情况

10个州(市)低体重率和发育迟缓率以普洱市最高(分别为25.5%和41.2%)，在22个县中低体重率以孟连县(26.4%)、澜沧县(24.2%)、元阳县(24.1%)最高。低体重检出率在各州(市)间差异有统计学意义(P=0.000)，发育迟缓、消瘦检出率在各州(市)间差异无统计学意义(P=0.127和0.147)；超重率和肥胖率均以怒江州居首，分别为19.5%和6.6%，超重和肥胖检出率在各州(市)间差异无统计学意义(P=0.232和0.745)，见表2。

2.4 不同民族营养不良、超重情况

低体重检出率最高的3个民族分别是拉祜族(27.3%)、哈尼族(23.3%)、布朗族(22.1%)，发育迟缓检出率最高的3个民族分别是拉祜族(44.1%)、布朗族(38.2%)、独龙族(34.6%)，消瘦检出率最高的3个民族分别是傣族(3.2%)、景颇族(2.8%)、独龙族(2.6%)，低体重检出率在各民族间差异无统计学意义(P=0.213)，发育迟缓、消瘦检出率在各民族间差异有统计学意义(P=0.000和0.001)；超重率和肥胖检出率均以傈僳族居首，分别为23.8%和9.2%，超重和肥胖检出率在各民族间差异有统计学意义(P=0.000)，见表3。

2.5 影响因素

2.5.1 营养不良

低体重为因变量时，州(市)分亚变量时，以保山市为参照类(下同)，怒江州，丽江市玉龙县、大理州为保护因素，其它州(市)为危险因素；女童是保护因素，年龄、LBW、ARI 是危险因素；发育迟缓为因变量时，州(市)分亚变量时，版纳州、德宏州、普洱市、临沧市沧源县、红河州元阳县为危险因素，年龄、LBW、贫血、男童为危险因素；消瘦为因变量时，贫血和LBW为危险因素，见表4。

2.5.2 超重和肥胖

以超重为因变量时，经逐步回归分析，8个自变有6个进入方程，母亲身高和年龄被剔出方程，除父亲身高为保护因素外，其它变量为危险因素；肥胖率为因变量时，8个自变量有5个进入方程，父母身高和年龄被剔出方程，其它变量进入方程为危险因素，并有统计学意义，见表4。

3 讨论

营养不是一个简单的健康问题，而是一个与社会和经济发展密切相关的战略，尽管改革开放以来，儿童营养状况显著改善，云南无论是边疆还是内地，营养缺乏和营养过剩依然存在，双重负担困扰着儿童。

营养不良率与全国相比，低体重率和发育迟缓率高于全国水平[5]，从年代看下降趋势是明显的。以发育迟缓为例，1991年、2000年和2010年分别为45.7%、36.0%和18.8%，第一个十年下降了21.2个百分点，第二个十年下降了37.6个百分点，表明后10年下降速度比前10年要快些，反映了营养与社会进步和经济发展是同步的。再以消瘦为例，2000年傣、哈尼、彝族为6.5%[6]，2002年12个民族为3.2%[7]，本次16个民族为2.0%，普米族未检出。各州(市)也都明显下降，版纳州由1993年的7.4%下降为2.6%；德宏州2002年由9.0%下降为2.6%，表2显示消瘦率为2.0%，与卫生部2012年《报告》为2.3%基本相符。

影响营养不良的因素错综复杂，膳食营养是人类生存的基础，也是形成人口素质遗传、营养、训练三要素的重要组成部分。 本研究无论单因素分析，还是多因素分析，出生体重与婴幼儿营养不良关系密切，从表4可知，低出生体重(LBW)是低体重、发育迟缓、消瘦3种营养不良的危险因素。

生长迟缓不仅给儿童的身高带来不可逆转的影响，儿童矮小率已被公认为反映“今后人力资本质量”的最佳指标，也是量度持续性减贫工作的成效的最好指标[8]，更重要的是一代影响一代，影响人口素质。本次调查以地理环境相邻的几个民族母亲身高均数拉祜族为 150.1 cm、佤族 153.3 cm、傣族 157.0 cm、其 6岁女童平均身高依次为107.0 cm、109.5 cm、112.0 cm，表3生长迟缓率分别为44.1%、23.5%、13.4%。其实，这种情况是可以改变的，然而，生长迟缓问题在中国乃至全球却被忽视，Unicef 驻华代表麦吉莲指出：“在某些地区，生长迟缓十分普遍，所以人们误认为它是一种遗传性而并非可预防的疾病”。在怀孕早期干预的效果比后期更理想，增加孕期体重对增长胎儿胎骨 femur 和胫骨fibia的长度，其影响要大于母亲的身高对胎儿的影响，提倡孕期增加食物摄入和孕妇增加体重，降低产后出血检出率，减少孕产妇贫血，可以很快增加出生体重，几年就可以将低出生体重率下降至正常范围，包括在有矮小成年妇女的人口中[8]。

对已出生的农村及贫困地区孩子补充维生素A，并对4个贫困县4234名3岁以下儿童进行定期补充维生素A的观察，结果表明：低体重率、发育迟缓率、消瘦率在补充维生素A后比补充前分别降低了37.8%、22.4%、55.9%[9]，对ARI和急性腹泻效果更佳[10]，疾病减少，生长发育按规律增长，营养不良降低了。

肥胖是全球公共卫生问题，是高血压及其他心脑血管疾病最主要的凶险因素之一。2012年全《报告》中指出，超重和肥胖逐步显现，2002 年全国营养与健康调查资料表明，0～6岁儿童超重占3.4%、肥胖占2.0%，总患病率5.4%，估计全国超重有4百万人、肥胖有2百万人。本调查超重占13.6%、肥胖占4.6%，远超过10年前全国水平，表明肥胖检出率在增加。

本研究发现经济交通发展相对滞后的贫困地区，超重和肥胖检出率相对较高，如怒江州和普洱市(表2)，同时发育迟缓率也高。将10个州(市)的营养不良率与肥胖率作双变量线性相关，消瘦与超重和肥胖呈负相关，分别r=-0.646 和r=-0.637，P值均<0.05， 有统计学意义，提示消瘦率高的地区肥胖率低。做Pearson等级相关，发育迟缓与肥胖呈正相关，r=0.018，P=0.026，有统计学意义。尽管改革开放以来，我国食物供应和人群营养状况得到改善，但营养缺乏依然存在，造成这种现象的原因是膳食结构比例的失衡或营养过剩，每日摄入热量摄入过多，而蛋白质和微量营养素不足。

影响肥胖的因素很多，主要由遗传和环境因素共同作用的结果。表4结果提示，除肥胖与父母重和地区分布有关外，出生体重与肥胖检出率随出生体重的增加而增加。怒江州超重率和肥胖率均居首，巨大儿检出率也较其他地区高，为2.2%。David IP Barker 教授在过去的20多年，主要是研究胎儿和婴儿营养，以及生长发育对成年后健康的影响，他提出“胎儿源性疾病”的假说：低出生体重(LBW)的过度营养和快速发育成为成人高血脂症和高血压的危险因素，出生体重相对较低而儿童期和青春期超重的人尤其易于成人后发生冠心病，贫困地区的心血管疾病高于其他非贫困地区[11]，用这种理论可以解释为什么贫困地区反而超重率和肥胖率高。