房 良，吴凌放

(1.上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200040；2.上海市卫生健康委员会，上海 200125)

儿童健康水平关系着国家的未来与家庭的幸福，是衡量一个国家居民健康水平的主要指标之一[1]。《“健康中国2030”规划纲要》将婴儿死亡率与5岁以下儿童死亡率作为健康中国建设中衡量健康水平的主要指标，并确定了婴儿死亡率2020年降低到7.5‰、2030年降低到5.0‰；5岁以下儿童死亡率2020年降低到9.5‰、2030年降低到6.0‰的目标，同时提出了“实施健康儿童计划，加强儿童早期发展，加强儿科建设，加大儿童重点疾病防治力度，扩大新生儿疾病筛查，继续开展重点地区儿童营养改善等项目”的健康中国建设任务[2]。随着两孩政策的全面实施以及高层次、多样化的儿科医疗需求的不断增加，儿科医疗服务面临的压力和挑战也在不断加大。我国儿科医疗资源相对短缺[3]，优质儿科资源供应比较紧张，儿科医疗服务供给与需求之间存在较大差距。儿科医疗服务供给是社会关注的热点，也是我国当前医疗服务供给中相对薄弱的环节。上海的儿童健康水平较高，儿科优质医疗资源相对集聚，2017年1月，《国家卫生计生委关于设置国家儿童医学中心的函》正式印发，明确设置国家儿童医学中心(上海院区)，由其承担提升我国儿童健康发展水平、优化优质儿科医疗资源区域布局、有效提高儿科医疗服务能力、发挥优质资源辐射效应的作用。本研究以上海为例，分析上海市儿科医疗资源配置与服务体系的特点与问题，以期为“健康中国2030”背景下，推动我国儿科医疗的发展提供参考。

1 上海市儿童健康水平

婴儿死亡率(infant mortality rate，IMR)是衡量儿童健康水平的主要指标之一[4]，是指婴儿出生后不满周岁发生死亡的人数与出生总人数的比率[5]。本研究将上海市2013-2017年婴儿死亡率与全国婴儿死亡率平均水平、经济合作与发展组织(Organization for Economic Co-operation and Development，OECD)国家婴儿死亡率平均水平进行了横纵向比较。从横向比较来看，2017年上海婴儿死亡率为3.71‰，优于全国和OECD国家的平均水平，当年婴儿死亡率控制的较好；从纵向比较来看，2013-2017年上海和全国的婴儿死亡率均持续走低，相比2013年，2017年上海婴儿死亡率下降约2个千分点，连续5年上海婴儿死亡率均优于全国和OECD国家的平均水平。从变化趋势也可以看出，2013-2017年我国婴儿死亡率虽然均高于OECD国家平均水平，但是婴儿死亡率下降趋势明显，已经接近于OECD国家的平均水平。全国和上海的婴儿死亡率均处于持续改进状态，而OECD国家的婴儿死亡率则处于相对稳定状态，5年时间变化较小(图1)。从与全球主要发达国家婴儿死亡率的比较来看，2017年上海的婴儿死亡率优于美国、英国、加拿大和法国当年的婴儿死亡率，与德国、澳大利亚、以色列等婴儿死亡率较低的国家也较为接近(图2)。综合来看，上海的婴儿死亡率控制已达到国际领先水平。此外，结合2013-2017年上海与天津2个直辖市7岁以下儿童保健管理率的变化来看，2017年上海7岁以下儿童保健管理率为99.5%，连续5年时间均保持在99%左右(表1)，高于同为直辖市的天津市的水平。上海儿童健康、儿童保健管理优势明显，均处于较高的水平。

图1 2013-2017年上海婴儿死亡率[6]与全国[7]、OECD国家[8]平均水平比较

图2 2017年上海婴儿死亡率与全球主要发达国家水平比较[6，8]

表12013-2017年上海[6]与天津7岁以下儿童保健管理率[9]%

年份上海天津201398.892.1201499.591.8201599.293.3201699.493.8201799.594.0

2 上海市儿童专科医院医疗服务提供

2.1 上海市儿科医疗服务现况与变化

2017年，上海市儿童专科医院诊疗人次651.57万人次，占当年诊疗总人次的2.4%，入院12.54万人次，占当年入院总人次的3.0%。从变化趋势来看，2013-2017年上海市儿童专科医疗服务需求增加趋势明显，相比2013年，2017年上海市儿童专科诊疗人次增加140.33万人次，增长27.4%，入院人次数增加4.04万人次，增长47.5%；每百诊次入院人数也呈现明显的增长趋势，相比2013年，2017年上海市儿童专科医院每百诊次入院人数增加0.26人次，增长15.7%(见表2)。2013-2017年上海市儿童专科医院儿科医疗服务变化情况一方面说明上海市儿科医疗服务需求不断增加，增长迅速，儿科医疗资源与儿科医疗服务体系面临的压力也在不断加大；另一方面也反映出上海市儿科医疗服务的水平与能力，能够胜任这样大规模的儿科医疗服务需求，在保障儿童健康、维护儿童成长方面发挥了极为重要的作用。

表2 2013-2017年上海市儿童专科医院儿科医疗服务变化[6]

2.2 儿科医疗服务与其他地区的比较

为更加全面地反映上海市儿科医疗服务的发展情况，本研究通过区域比较的方法，选取同为直辖市的北京和重庆2013-2017年儿童专科医院儿科医疗服务量的变化，与上海市儿科医疗服务供给进行对比。从儿科诊疗人次数的比较来看，2013-2017年北京、上海、重庆3个直辖市的诊疗人次数均有不同程度的增加，上海市与重庆市儿科诊疗人次数增长趋势明显，北京市略有波动。在京、沪、渝3个直辖市儿童专科医院儿科诊疗人次方面比较中，北京市的诊疗人次数最多，但上海市的儿科诊疗人次数已经在赶追北京，2017年京、沪儿科医疗服务量已接近持平(见表3)；入院人次方面，2013-2017年北京、上海、重庆3个直辖市的儿科入院人次数均呈现明显的增长趋势。在京、沪、渝3个直辖市儿童专科医院儿科入院人次数的比较中，北京市的儿科入院人次数最多，但上海市的儿科入院人次数已经赶超北京，2017年上海市儿科入院人次数在3个直辖市中最多(见表4)。地区之间的比较进一步反映出上海市儿科医疗服务需求增长的明显趋势以及儿科医疗服务体系承受的突出压力。这对上海市儿科医疗服务供给能力也提出了更高标准的要求，上海市儿科医疗服务体系的运行也面临着更严峻的考验。

表3 2013-2017年京、沪、渝儿童专科医院诊疗人次数比较[6，10，11] 万人次

表4 2013-2017年京、沪、渝儿童专科医院入院人次数比较[6，10，11] 万人次

3 上海市儿科医疗联合体特点

2016年，基于地域空间格局的上海市东、西、南、北、中五大区域儿科医联体(包括儿科联合团队)均已启动。其中，在东部建立以上海儿童医学中心与浦东、奉贤为主体的儿科联合团队；在南部形成以复旦大学附属儿科医院与徐汇、闵行、金山、松江、青浦为主体的儿科联合团队；在西部形成以上海市儿童医院与静安、普陀、长宁、嘉定为主体的儿科联合团队；在北部形成新华医院与虹口、杨浦、宝山、崇明为主体的儿科联合团队；在中部形成瑞金医院与黄浦为主体的儿科联合团队。综合来看，上海儿科医疗联合体具有如下特点：

3.1 基于空间地域分布实现了儿科医疗服务的广泛全面覆盖

依托相对充足的儿科医疗资源，结合三级儿童专科医院以及以儿科专科特色见长的综合医院的医疗供给特点与空间分布，上海市根据区域分别组建了儿科医疗联合体，在区域范围上实现了相对全面的覆盖，相对有效地保证了儿科医疗服务的可及性，形成专科医院和优势医院支撑区域医疗中心、区域医疗中心支撑社区卫生服务中心的格局，五大区域儿科联合团队的建立是上海市儿科联合体的显著特点。

3.2 优质资源集聚为上海市儿科医联体的运行提供了有力依托

作为一座汇聚中西方文化交融的超大型城市，上海集聚了优质的儿科医疗资源、儿科教育资源及信息资源，同时良好的营商环境也为社会办医提供了广阔的发展前景。从儿科医疗资源的布局来看，上海市拥有三级甲等儿童专科医院3家，以儿童专科见长的综合医院1家，同时拥有高等医学院校及开设有医学院校的综合高校5所。这些集聚的优质资源为上海市儿科医联体的运行提供了强有力的支撑。

3.3 机制健全是影响上海市儿科医疗联合体紧密型建设的主要因素

相比全国其他地区，上海市儿科医疗联合体的起步虽然相对较早，但面临的健全机制方面的问题同样非常突出。这些机制问题主要包括儿科人才培养机制、儿科医疗联合体的激励与竞争机制、双向转诊机制、医疗机构协调机制、保障机制(儿科服务定价、多部门协调)等内容。儿科医疗资源的有效整合与健全的运行机制是儿科医联体功能发挥的两个必要因素。上海市目前在空间地域分布上实现了儿科医疗服务的广泛全面覆盖，进一步健全儿科医联体的运行机制、加强儿科医疗联合体的紧密型联系变得更加迫切。

3.4 承担区域辐射功能与满足本市儿科医疗需求的双重职能

上海市作为全国优质儿科医疗资源集中的地区，不仅承担着满足本市儿科医疗服务需求的职能，同时从全国儿科医疗的发展来看，上海市还承担着对于全国和华东地区儿科医疗事业和儿童健康保障的辐射和引领作用。以复旦大学附属儿科医院与上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心为联合主体设置国家儿童医学中心(上海院区)[13]，进一步明确了上海市在全国儿科医疗事业发展中的影响和地位。国家级儿科医疗中心与市级儿科联合体并行发展，对上海而言，既是机遇又是挑战，也是上海市儿科医疗联合体系中的一个明显特点。

3.5 面临着儿科医疗服务需求质和量持续增加的压力

上海市的儿科医疗服务需求具有体量大、增长快、持续性的特点，这在一定程度上与上海承担区域辐射功能及满足本市儿科医疗需求的双重职能有关，既要满足本地儿科医疗服务需求，同时，对外省市儿科医疗就诊需求也有较强的辐射作用。2013-2017年上海市儿童专科医院年均诊疗人次年均增长率为6.2%，入院人次年均增长率为10.2%，每百诊次入院人数年均增长率3.7%，儿科医疗服务需求持续增长趋势明显。这对儿科医疗保障能力提出了更高的要求。

4 存在的问题

4.1 双重职能定位下的儿科医疗需求保障压力增加

上海市儿科医疗资源不仅承担着满足本市儿科医疗服务需求的职能，同时伴随外来流动人口的不断涌入、在沪外籍常住人口的不断增加以及地域辐射作用的不断增强，上海市儿科医疗体系面临的服务需求的多样性、多层次化特点日益突出，儿科医疗供给承担的压力与负荷也越来越大。国家儿童医学中心的建立使得上海同时承担着对于全国和华东地区儿科医疗事业与儿童健康保障的引领和辐射作用，如何在有效发挥辐射作用的同时保障本市儿童医疗服务需求，是上海市儿科联合体运行过程中面临的突出挑战。

4.2 5个医联体的横向合作机制有待加强

由于5家儿科联合体牵头医院儿科发展实力和特色存在一定的差异性，儿科医疗服务的供给能力也并不均一，对于区域医疗联合体的带动和辐射作用在一定程度上无法实现均衡发展。同时，上海市域交通便捷，居民就医的自主选择空间较大，就医的流动性也很强，就医行为并不完全限定在各医联体覆盖范围内，各个医联体面临的儿科医疗服务负荷也会出现差异。从推动区域协同发展、提升全市儿科综合发展水平而言，如何在5个儿科联合体之间建立横行的合作机制以及利益分配机制成为上海市未来儿科联合体发展面临的又一挑战。

4.3 儿科医联体运行的相关保障机制尚需健全

儿科医疗人力资源短缺是我国儿科医疗服务发展面临的突出问题。面对儿科医疗需求的不断增加，上海同样存在儿科医师短缺的问题，主要表现在3个方面：一是儿科医师的总量相对短缺，儿科医师的数量无法满足儿科医疗服务需求增长的需要；二是儿科医师的区域分布差异明显，特别基层儿科医师力量最为薄弱；三是儿科人力资源存在一定程度的流失；四是存在不同医疗机构、不同区域间对于儿科人力资源的“虹吸”现象，包括三级医院对于二级医院、上海对于外省市儿科医疗人力资源的“虹吸”。此外，由于儿科医务人员工作量过大、职业风险相对较高、薪酬待遇过低的问题导致儿科医务人员流失、人才招聘和引进困难，儿童健康服务项目价格与成本不完全匹配，导致儿科医务人员劳动价值得不到充分体现。这些因素成为上海市儿科医联体建设面临的重要挑战和制约。

5 建议

5.1 探索国家级儿童医学中心与市级儿科医联体的合理运行机制

国家级儿童医学中心的设立是对上海市儿科医疗资源的进一步提升和优化，推动了上海市儿科医疗事业发展向新的制高点迈进，为上海市儿科医疗的发展提供更多的保障机制。上海目前具备了“国家级-市级-区级-基层”的儿科医疗服务体系，这样的儿科医疗服务体系特点为上海市儿科医疗联合体的运行提供了更加优越的条件，在未来儿科联合体建设中，应该紧抓国家级儿童医学中心建立的优势，有效地实现国家资源与上海资源的融合，提升上海市儿科医疗发展水平的综合实力[14]。

5.2 有效发挥社会办医在儿科医疗服务中的作用

上海的营商环境较为优良，在吸引外资、社会资本方面具有较为优越的条件，为社会办医的发展提供了良好的条件。目前的儿科联合体多以公立医疗机构为主，社会办儿科医疗机构的积极性的调动还相对不足。由于儿科医疗资源具有一定的短缺性，以公立医院为主体的儿科联合体可以更多地承担对于儿童基本医疗需求的保障，着眼于保障基本儿科医疗服务需求。市场竞争比较充分、个性化需求比较强的儿科医疗服务可以更多发挥社会办医力量，从而充分保障儿科医疗服务的需求、调动医疗服务市场的活力。上海市可以基于当前社会办医儿科服务的基础，探索将社会办医儿科医疗机构纳入到儿科联合体的建设中，一方面可以活跃医疗服务市场，增强对于社会办医力量的鼓励；另一方面，可以缓解公立医疗机构的压力，推动儿科医疗资源的有效利用。

5.3 通过横向合作进一步增强儿科医联体的紧密性

由于5家儿科联合体牵头医院在儿科发展实力和特色方面存在一定的差异性，对于区域医疗联合体的带动和辐射作用在一定程度上无法实现均衡化，当前各个儿科医联体中不同等级医疗机构在服务、管理、学科方面的纵向合作正在得到不断加强，从推动区域协同发展、提升全市儿科综合发展水平而言，加强5个儿科联合体之间的横向合作机制变得更加迫切，特别是完善利益分配机制，加强儿科医联体的网络化合作，实现各个儿科医联体的优势互补和合作共赢。

5.4 建立适应儿科医联体运行需要的激励约束机制

在儿科医联体运行过程中，调动医疗机构、儿科医务人员的积极性是保障儿科医联体有效运行的重要一环。结合国外研究经验来看，合理的利益分配机制与有效的激励机制不仅会提高医疗联合体的运行效率，同时通过这种激励机制的构建也会降低医疗支出[15]。建立适应儿科医联体运行需要的激励约束机制，一方面需要合理体现儿科医务人员的劳动价值，制定符合儿科医疗特点的医师薪酬制度；另一方面需要合理核定儿童健康服务项目定价，完善对于儿科医疗的运行补偿机制。同时，还需要进一步明确界定儿科医联体内各级医疗机构的职能定位，调动牵头医院和基层医疗机构的积极性，为儿科联合体的发展提供有力的保障机制。