吴 谦，邱映贵

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430070)

近年来，随着我国老龄化进程加快，居民医疗健康需求更富多样性。分级诊疗制度作为缓解我国看病“乱、难、贵”的重要举措，近年来备受关注。2019年“两会”期间，李克强总理在政府工作报告中又一次强调要优化“互联网+医疗”模式，稳步推动分级诊疗建设。分级诊疗是指根据患者疾病的轻重缓急以及治疗的难易程度分级，不同级别医疗机构承担不同疾病诊治，逐步实现从全科到专业化的医疗过程，包括基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动[1]，最终目的是形成“小病在基层，大病进医院，康复回基层”的理想就医格局。

本文主要采用文献研究和专家咨询两种方法，通过查阅近年来分级诊疗制度的相关文献，并在此基础上就分级诊疗模式构建、运行机制等方面咨询相关权威专家，分析整理出当前我国分级制度所存在的问题以及相应的解决对策。资料主要来源于中国知网、万方等数据库。通过检索发现，当前我国学者针对分级诊疗的研究主要集中在制度现状、存在困境以及解决路径等层面，内容较宏观宽泛，而针对分级诊疗运行机制和模式构建方面的研究较少。基于此，本文从运行机制角度出发，以“互联网+医疗”为背景构建分级诊疗运行模式，旨为充分发挥医疗资源价值、引导患者有序就医、实现转诊高效便捷提供参考。

1 我国分级诊疗制度运行现状

1.1 分级诊疗制度的基本流程

刘平良等学者表示分级诊疗是一项需要各部门协作的任务，需遵循“基层医疗机构——二级定点医疗机构——三级定点医疗机构——二级定点医疗机构——基层医疗机构”的转诊顺序[2]。分级诊疗制度下患者就医流程为：患者赴基层医疗机构进行首诊治疗，若病情超出医生能力范围，医生则需填报转诊手续至上级医院；患者接受上级医院的进一步治疗；待病情稳定后患者再转至基层医疗机构，接受康复治疗。

1.2 目前我国分级诊疗制度存在的问题

1.2.1 转诊体制不健全

基层医疗机构与上级医院间实现转诊还存在一定的难度，转诊体系不健全、制度不完善、流程繁琐等问题都大大阻碍了分级诊疗的顺利实施。同时，由于各级医院分属于不同的层级政府，行政管理实行条块分割，资源统一管理难度较大，这从一定程度上也阻碍了医疗机构间实现转诊[2]。

1.2.2 医疗资源分布不均

基层医疗机构是分级诊疗的首诊机构，是“健康的守门人”。当前我国医疗资源分布不均，主要体现在人才和设备两方面。基层医疗机构专业型人才欠缺，医生医疗水平有待提高。林妍妍等认为，各基层医疗保健卫生技术人员紧缺，尤其是妇幼保健机构、社区、农村卫生服务机构专业人员极度缺乏[3]。同时，设备配置方面也远远落后于大医院，医疗硬件设施分配不均。医疗资源在总体上呈现数量不足的特点且大部分集中于三级综合医院，导致“医疗顶端优势”形成，而基层社区则处于人才和设备匮乏的境地[4]。

1.2.3 大医院“虹吸”现象严重

作为利益集团，不同层级医疗机构间展开博弈，受利益驱使大医院本着“多多益善”的原则不断地接收患者，使得本可以在基层机构就医的病人被吸到大医院，加剧了基层医疗机构的困境，阻碍了分级诊疗制度的实施[5]。同时，为获得更好治疗效果和寻求心理安慰，大部分患者更倾向选择大医院，由此带来的“小病大看”现象进一步助长了“虹吸”现象的滋生。

1.2.4 制度意识淡薄

目前大部分居民特别是农村居民对分级诊疗、双向转诊等制度缺乏相应的了解和认知，对相应的转诊手续不明晰[2]。杨宝义在调研哈尔滨市分级诊疗制度建设情况时发现知晓双向转诊的人数仅占5.5%，制度知晓度低成为阻碍分级诊疗建设实施过程中的重要因素[6]。

2 “互联网+医疗”背景下的分级诊疗模式构建

近年来，物联网、云计算、人工智能等技术飞速发展，“互联网+”技术广泛应用于教育、医疗、卫生等各领域。新医改以来，将医疗与“互联网+”技术相融合一直是我国关注的焦点，分级诊疗制度作为医改中的重要部分，将二者结合是必然趋势。为实现医疗资源的合理配置、充分发挥不同级别医疗机构职能，构建“互联网+医疗”背景下的分级诊疗模式刻不容缓。

2.1 设计理念

“结构——过程——结果”理论是由美国学者Donabedian提出的用于评价医疗卫生服务质量的理论，近年来该理论被广泛应用于卫生政策领域[7]。基于此理论，构建出“互联网+医疗”背景下分级诊疗的运行模式。就结构而言，利益相关者间的互动实现了分级诊疗由点到面的网格布局。利益相关者主要包括医院、患者等内部利益相关者和政府机关、相关部门等外部利益相关者。就过程而言，分级诊疗实质上是利益相关者博弈的过程，需要政府发挥主导作用、各医疗机构间通力协作，在分级诊疗运行过程中可借助“互联网+”手段建立分级诊疗信息平台、提升人力资源建设水平、满足医疗机构设备供给来实现。就结果而言，分级诊疗的结果就是引导患者合理分流以实现有序就医，是基层医疗机构与上级医院互联互通、信息共享的过程，是不同级别医疗机构“上下联动”的结果。本着以上原则，分级诊疗模式的设计核心是利用网络技术建立双向转诊、医疗服务、监督管理等系统；基本理念为医疗信息资源的共通共享，目的是实现医疗资源的合理有效配置，规范有序就医，促进“患者分流、上下联动”局面的形成。

2.2 基本框架

基于上述设计理念，“互联网+医疗”背景下分级诊疗模式的基本框架包括双向转诊系统、医院内部核心系统、医疗服务平台系统和监督管理系统4个方面。双向转诊系统则主要作用于不同层级医院；医院内部核心系统主要侧重于保护医院的HIS、LIS、PACS以及电子病历和电子健康档案等信息；医疗服务平台系统则是包含信息共享、人才培养和设备配置以便服务患者的技术系统；监督管理系统主要通过医院和政府双方完成。如图1所示。

图1“互联网+医疗”背景下的分级诊疗模式图

2.2.1 双向转诊系统——手机APP客户端、VPN链路实现

当患者病情超出基层医生诊疗能力时，医生可用手机APP等客户端向上级医院进行预约、转诊，同时利用VPN链路访问上级医院，通过转诊服务器将转诊信息传递到上级医院，审核通过后上级医院对患者采取相应治疗，并进行电子病历、HIS系统数据的同步更新。反之，待患者病情稳定后上级医院按照同样的转诊流程，将患者转至基层机构进行康复治疗。这一过程利用互联网技术实现了医疗机构间的互联互通、信息交换与数据共享，双向转诊流程将更加高效、便捷、透明。

2.2.2 医院内部核心系统——网闸降低风险

目前，大部分医院特别是公立医院都具备HIS、LIS、PACS系统，为保证医院内部系统的安全性，很多医院都设置了外网和内网。在分级诊疗运行模式中，为防止医疗机构在VPN访问过程中内部信息泄露，可以设置网闸来降低风险。对于HIS、电子病历等系统，可设置访问权限，如采取账号登录形式，一旦外来用户访问就必须遵循相应规则程序。

2.2.3 医疗服务平台系统——数据库、远程医疗建设

医疗服务平台系统对医院的管理和运营发挥着重要作用，侧面反映医院医疗资源的分布情况以及衡量出医院医疗质量水平的高低。医疗服务平台主要包括3个方面：信息平台，如数据库建设，不同级别医院可共享患者电子档案信息以便提供有效的治疗方案；人才培养，如加强医师培训、鼓励优质人才下沉；设施配置，如建立远程医疗网络平台，针对疑难杂症医生可采用远程医疗技术会诊并进行充分沟通交流。医疗服务平台的构建旨在合理分配医疗资源，以更好地为患者服务、为医务人员创造优质环境，实现医疗机构间的互惠协作。

2.2.4 监督管理系统——医院、政府双管齐下

一项制度实施效果的好坏很大程度上取决于监管力度的大小，分级诊疗在实施过程中需要医院和政府共同的监管。就分级诊疗制度的普及情况而言，政府和医院都应高度重视，加强宣传和管理力度。就监管层面而言，医院可设置专门的监管系统来保障医院高效有序地运营；政府也应充分发挥监管职能，可通过随机抽查方式对不同层级医院进行监测，发现其存在的问题并督促改正，同时建立追踪系统，对整改的医院进行实时追踪以保证问题的彻底解决。当然，在监管过程中，政府也可发现制度本身存在的问题继而调整以确保其合理性与适用性，从而发挥出分级诊疗制度的最大价值。

2.3 功能实现

2.3.1 转诊流程角度，安全高效便捷

依托互联网技术不仅可以简化转诊手续、提高工作效率，同时考虑到医院信息数据的安全性问题，利用VPN实现医疗机构间的互访，通过账号设密登录形式进行信息共享，最终达到安全传输信息数据的目的。当然，为进一步完善医院的保密工作，医院可安装网闸保密屏障并同步更新数据，最终实现资源共享和风险规避的双重效益。在“互联网+医疗”背景下，上下级医院借助大数据平台实行双向转诊，为保证转诊规范有序进行，政府应发挥主导作用，多听取医疗机构的意见并与之充分协商，通过政策、资金支持以不断健全转诊机制。

2.3.2 资源配置角度，实现合理共享

“互联网+”技术应用于分级诊疗有利于实现医院间的交流协作和医疗资源的合理配置。借助大数据平台采集健康信息、共享电子病历、建立综合性的医疗数据库，有利于加强医疗信息化管理[8]。构建上级医院与基层医疗机构之间的信息共享交换机制，合理配置医疗资源，有助于为基层群众提供优质、高效、便捷、连续的双向转诊医疗服务[9]。

2.3.3 医院管理角度，服务高效

“互联网+医疗”模式下，医院可进行信息化平台建设，可以利用手机客户端简化转诊流程、利用网络进行远程医疗会诊、利用数据库同步更新患者信息并实时追踪，这些都将降低患者二次入院的几率，一定程度上减轻医生的负荷。从医院的管理层面考虑，将互联网技术应用于分级诊疗的运行对提高医院的工作效率和服务水平都大有裨益。

2.3.4 政府职能角度，监管规范有序

互联网技术下的分级诊疗运行离不开政府的监管。医院运营的每一环节都应有强大的数据支撑和可追溯功能，政府相关部门有对医院进行实时监督、完善医院管理、充分保障各方权利落实的责任[8]。政府在防控和管理上发挥着重要作用，通过对医院监管发现政策的不足并及时调整以惠及更多的民众，这对医院、患者来说都具有积极意义。

3 保障“互联网+医疗”模式下分级诊疗运行的对策

3.1 依托“互联网+”技术，建立医联体，不断健全转诊机制

医联体是基层医疗机构与上级定点医疗机构上下联动的协作团体。医联体内医院相互转诊能够提高转诊效率，不影响医院效益、不损失病源，同时能够最大限度地使用医疗资源和满足患者的就诊需要[10]。通过构建医联体，依托“互联网+”技术，使不同层级的医疗机构在设备使用和技术交流上能够发挥最大化效益，真正实现了医疗机构间的“上下联动”，这对规范医院转诊流程、完善转诊机制具有积极意义。

3.2 合理配置医疗资源，完善医疗服务体系

3.2.1 人才方面

(1)着重全科医生培养，做好“守门人”工作

提高基层医疗机构卫生服务水平是分级诊疗亟待解决的首要问题。可设立全科医生制度，签约家庭医生，使其充分发挥“守门员”作用，以有效改变当前无序就医状态[2]。当前，全科医生的培训尤为重要，可通过邀约专家授课、赴上级医院学习、理论知识和实践操作技能同步进行等途径来实现，最终不断获取患者的信任感。

(2)制定有效激励机制，鼓励优秀医务人员下沉基层

政府和医院可制定一些激励政策，如提高医生薪资待遇、提高岗位晋升几率来鼓励优质医务人员下沉基层。进一步放宽医生多点执业，鼓励上级医院医生到社区卫生服务机构执业，或通过派遣医生到社区卫生服务机构当“责任医师”等形式加强医院人才的纵向流动，实现医疗机构间的互联互通[11]。

3.2.2 设备层面

(1)提高基层医疗机构硬件设备水平

基层医院在医疗设备配置上处于落后地位，这也是大部分患者不愿赴基层就诊的主要原因。提高基层医疗机构的硬件设施水平是当前亟需解决的问题，这需要政府给予一定的资金支持，也需要上级医院充分发挥出医联体的优势给予一定的帮扶。

(2)构建网络服务信息平台，实现远程医疗会诊

在大数据、云计算背景下，通过建立远程影像诊断服务平台，提供远程诊断及会诊应用，从而实现跨区域的医疗协同，优化医疗资源整合，从而更好的实现预约诊疗、远程会诊、转诊转检和双向转诊的快捷实施[12]，方便患者就医，为分级诊疗格局的形成助力。

3.3 线上线下同步宣传，增强全民制度意识

加大对分级诊疗制度的宣传力度，提高全民医疗健康意识。要全面动员，通过宣传、教育等手段让民众理解信任基层医院，促进患者思维的转变和科学就医习惯的养成[13]。可采取线上与线下相结合方式，如通过网络视频、专家讲座、分发宣传册等方式不断增强居民制度意识，提高大众对基层医疗机构的信任度，遏制“小病大看”现象，避免资源浪费。

3.4 充分发挥政府主导作用，加大对基层医院的扶持力度

3.4.1 政策倾斜，医保发挥好“杠杆”作用

医保机制是当前建设分级诊疗的重要引导机制，发挥医保制度合理分流的就医需求“指挥棒”作用，有利于分级诊疗模式的建立与实施[14]。为遏制“小病大看”现象，国家可予以基层医疗机构相应的政策倾斜，鼓励更多的患者赴基层就诊。同时，发挥好医保的“杠杆”作用，通过阶梯差形式提高基层医疗机构的报销比例，推动医疗分流局面形成。

3.4.2 加大资金扶持力度，积极引导社会力量投入到基层医院建设

资金是医疗机构运营的前提，特别是基层医院，由于患者数量少，其资金来源有限，这就需要政府发挥好宏观调控作用。政府应通过资金补助的方式加大对基层医院的扶持，同时一些民营企业也可响应国家PPP号召，以参股等形式加入到基层医疗机构的建设中来，予以基层医院一定的资金支持。

分级诊疗制度依托互联网技术是大势所趋，能够有效遏制我国看病“乱、难、贵”的现象。但本文侧重于理论分析，缺乏实证研究，后续将进一步探讨。