张 鑫，王晓华，徐卓钰

(1.遵义医科大学管理学院，贵州 遵义 563006；2.遵义医科大学医学信息工程学院，贵州 遵义 563006；3.遵义医科大学计算机网络管理中心，贵州 遵义 563006)

远程医疗(Telemedicine)是指将计算机技术、网络通信技术、流媒体技术与现代医学相结合开展的一种医疗服务形式[1]。它不仅可以提高基层医院的医疗服务水平，而且能让病人在偏远的山区也能享受到大型医院的医疗服务水平，最大限度地降低患者的医疗费用和交通成本。开展远程医疗服务是为了解决我国目前“看病难、看病贵”的一项重要举措，同时也是解决我国医疗资源地理分布不均衡的一种重要手段[2]。贵州作为西南部省份，为提升基层医院服务能力和优质医疗资源辐射能力，进一步提高医疗服务质量，在国家《关于同意在宁夏、云南等5省区开展远程医疗政策试点工作的通知》的政策支持下，建成覆盖省、市、县、乡四级公立医疗机构的远程医疗服务体系。本研究从应用视角出发对贵州远程医疗建设现状及运营效果进行研究，分析远程医疗运营中存在的问题并提出相应对策，为构建覆盖“省—市—县—乡—村(社区)”的远程医疗服务体系提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料收集

本研究采用文献研究法，查阅《贵州卫生和计划生育年鉴2018》与贵州省2017年、2018年卫生事业统计信息报表资料。收集贵州远程医疗资金投入、运行情况以及政府对医院开展远程医疗服务的政策、乡镇卫生院各类卫生技术人员基本情况等资料。

1.2 资料统计分析方法

采用Excel 2010对资料进行建库和统计分析。

2 应用视角下贵州远程医疗现状

2.1 政策支持

贵州省政府相关部门已出台《贵州省医疗机构远程医疗服务实施管理办法(试行)》《贵州省远程医疗服务管理办法》《贵州省远程医疗服务机构及从业人员管理办法(试行)》《贵州省远程医疗分级分类诊疗规范(试行)》《贵州省远程医疗服务激励机制细则(试行)》《贵州省远程医疗服务操作规程及责任分担办法(试行)》《贵州省调整完善公立医疗机构远程医疗服务项目价格方案》《贵州省远程医疗试点机构双向转诊管理办法(试行)》《贵州省远程医疗评估评价管理办法(试行)》《贵州省远程医疗服务病人信息保护规范(试行)》等12项政策[3]，政策内容涉及远程医疗业务流程、人员管理、机构管理、激励机制、责任分担、服务价格、评价方法、信息保护等方面，为远程医疗的开展提供了政策保障。

2.2 财政投入

贵州省、市、县三级财政部门安排财政资金15亿元用于建设省市县乡一体化的远程医疗服务体系，购买建设远程医疗服务体系所需要的各种硬件软件设备、医疗设备和信息化设备。按照填平补齐的原则，由省级集中招标采购，一次性为乡镇卫生院配置了DR、全自动生化分析仪、彩超、血球计数器、尿液分析仪、电解质分析仪、静态心电图机、动态心电图机、全科诊疗系统等9类数字化医疗设备和远程医疗视频接入设备(见表1)，支撑全省远程医疗服务的开展[4]。并对各市县前期自行建设给予财政补助资金2.1亿元；市县两级财政还安排了资金用于乡镇卫生院场地标准化、网络规范化和院内信息化建设[5]。

表1 2017年贵州乡镇卫生院和社区卫生服务中心医疗设备投入情况

2.3 远程医疗开展项目及成效

随着贵州省远程医疗工作的开展，特别是远程医疗平台建设以来，自下而上的转诊率呈下降的趋势，县乡公立医院卫生服务能力和基层首诊率得到有效提升。数据显示，2017年、2018年县级公立医院诊疗分别为2801万人次、3264万人次；乡镇公立医院诊疗分别为2999万人次、3450万人次。县级公立医院诊疗人次数2018年比2017年增加17%，增幅高于同期全省卫生医疗机构诊疗人次数7个百分点；乡镇卫生院诊疗人次数2018年比2017年增加15%，增幅高于同期全省卫生医疗机构诊疗人次数5个百分点[6]。远程医疗项目与各医院内部信息对接，实现省内各级公立医院电子病历信息的共享和互联。各级医疗机构能够普遍开展远程会诊、远程病理诊断、远程病例讨论、远程监护、远程影像诊断、远程心电诊断、远程咨询、远程培训、远程教学查房、远程检验质控和手术示教等项目。资料显示：2017年全省远程会诊38,421人次、远程影像会诊176,412人次、远程心电诊断59,891人次；2018年远程会诊42,569人次、远程影像会诊213,846人次、远程心电诊断77,788人次。2018年与2017年相比，远程会诊人次增加10.80%，远程影像诊断人次增加21.22%，远程心电诊断人次增加29.88%[7]。通过“乡镇检查、县级诊断”方式，检查和诊断质量得到有效保证，弥补了基层诊断能力不足的问题。

2.4 建成远程医疗服务体系新模式

2016年，按照“一网络、一平台、一枢纽”技术架构，建成远程医疗中心。该中心为远程医疗服务管理平台，实现省内外远程医疗服务和信息的交互，覆盖全省199家县级以上公立医院。2017年，远程医疗服务体系向全省乡镇卫生院和社区卫生服务中心延伸，实现覆盖省、市、县、乡的四级公立医疗机构远程医疗服务体系。该运营模式由贵州省人民医院、贵州医科大学附属医院、遵义医科大学附属医院3家省级龙头医院牵头负责，为省内市、县级医疗机构提供远程医疗服务，再由市、县级医疗机构为乡镇卫生院提供远程医疗服务，加强对县、乡两级医院影像诊断、检验技术、心电诊断、B超和信息化技术人员培训，强化基层操作能力和诊断能力。同时，在省市两级公立医院设立远程医疗管理机构和远程医疗中心，组建远程医疗专业技术队伍，提供全天候全覆盖的远程医疗服务；按照医联体、医共体、医疗帮扶制度，实现了乡镇卫生院患者在影像诊断、心电诊断和检验质控等方面都能享受到和在县级公立医院同等的就医服务。

2.5 提升基层医务人员的业务能力

远程医疗系统的远程教育功能可以为偏远地区的基层医务人员提供远程讲座、远程授课以及在线学习。2018年全省累计开展远程培训31.55万余人次[8]。乡镇卫生院的医务人员可直接获得三甲医院专家的授课，培训及时、专业、优质，在有效提升培训效率、覆盖面的同时，降低了交通、住宿、差旅等成本。借助互联网技术，引入大医院的优质医疗资源，基层医生的能力得到不断提高。

3 开展远程医疗服务中存在的问题

3.1 基层医疗专业人才匮乏

贵州医学人才总需求高于总供给，尤其是乡镇卫生院和村卫生室对临床专业人才的需求缺口较大。调查显示，截至2018年底，贵州省乡镇卫生院卫生人员学历分布主要为“中专及中技”(45.38%)和“大专”(41.89%)，而“大学本科”(7.98%)和“研究生及以上”(0.01%)人才较为缺乏[9]，贵州省乡镇卫生院卫生人员职称分布主要为“士级”(44.32%)和“助理”(40.79%)，而“正高”(0.08%)和“副高”(0.05%)职称人员较少(见表2)。此外，贵州乡镇卫生院基层卫生技术人才匮乏；全省1543个乡镇卫生院空编率达到26.60%，甚至有的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心存在无执业医师的情况[10]。基层卫生人力资源的匮乏制约着远程医疗服务的普遍开展和将远程医疗服务延伸到村级(社区)医疗机构。

3.2 申请远程医疗服务积极性不高

在远程医疗过程中，涉及受邀方、邀请方医院的责任与利益分配，虽然贵州在政策文件中对远程医疗服务收入的分配进行了规定[11](见表3)，但邀请医院认为远程医疗服务项目中的利润被受邀医院拿走，导致基层医院对申请远程医疗服务缺乏主动性。

表2 2018年贵州省乡镇卫生院卫生技术人员学历、职称构成情况 %

表3 贵州医疗机构间远程医疗服务项目分配比例表 %

3.3 远程医学教育效果不佳

通过远程医疗平台开展远程医学教育，对基层和偏远地区的医务人员进行培训，在一定程度上能提高基层医疗的服务水平和质量，但是全省在开展远程医学教育实际过程中却存在以下问题：一是医院相关部门对远程医学教育的认识不足，导致远程医学教育开展流于形式；二是教学内容不适应基层医疗的实际情况，针对性不强，缺乏实践性和针对性；三是基层医务人员的工作时间紧、压力重，对远程医学教育的认识不够，在对时间、精力、金钱进行衡量时产生了对远程医学教育的抵触心理。

3.4 医患双方对远程医疗的认知度不高

远程医疗作为新型的医疗手段有着服务方式的特殊性，它利用高科技为患者提供便捷的诊断服务，能使患者享受到诊断的便利性、治疗的及时性[12]。从医护人员角度而言，他们中有些人相对保守，对新的技术还处于不愿意主动接受的阶段，同时部分基层医生觉得向大医院专家请教会诊丢面子，甚至害怕病人利用远程医疗技术直接去大医院找相应的专家看病，影响基层医院的病人数量和医疗收入。从患者视角而言，大多数患者对远程医疗服务方式的便捷性还未深入了解，并未清晰地了解到远程医疗的优势，且患者对于远程医疗的效果尚未建立足够的信赖，还是依赖传统医疗服务，不敢轻易尝试远程医疗服务。同时，患者申请远程医疗服务还需要当地医院医生的配合，申请过程繁琐。医患双方对远程医疗的认识程度和信赖程度不高，在一定程度上也导致了利用远程医疗系统开展远程医疗服务的积极性不高。

4 进一步加强远程医疗服务的策略

4.1 加强基层医疗机构人才培养

根据贵州省远程医疗中心平台提供的相关数据，2018年各级医疗机构开展的远程会诊中，面向乡镇卫生院的远程诊断占到了86.36%[13]，提示乡镇医疗机构医务人员数量和质量的匮乏，在现有的基础上，应进一步加强对基层医疗机构人才的培养。第一，制定基层医疗卫生人才培养培训的制度，增加农村订单定向免费医学生培养规模，增加住院医师规范化培训人数，为基层医生提供更多的学习和培训机会，提高基层医生的业务水平；第二，落实医疗卫生人才到基层工作的政策倾斜。对到基层医疗卫生机构工作的正高级、医学博士给予适当的生活补贴，优先提供保障性住房。依托贵州远程医疗平台牵头的各级医院，指导基层医生治疗各种疾病，实现医疗资源的优化配置，为更好的开展远程医疗服务提供人才保障[14]。

4.2 以补偿机制支持远程医疗服务

虽然相关政策已提及远程医疗的利益分配问题，已将远程医疗服务项目纳入医保中，但由于关系错综复杂，利益分配至今尚未完全落实，给后期的政策落实、远程医疗服务项目的开展造成了很大困难。对此，政府部门应加大对远程医疗服务的资金投入，鼓励各级医疗机构开展和推广远程医疗服务，对已经开展远程医疗服务的医疗机构实行优惠政策和财政补贴机制[15]，对邀请医院利益分配中的不合理情况进行补偿，以确保基层医院申请远程医疗服务的积极性，提高远程医疗设备的利用率，让更多的患者能够享受到远程医疗服务带来的优质医疗服务[16]。

4.3 完善远程医学教育机制，提升基层医疗水平

依托远程医疗平台开展远程医学教育，保证基层医务人员的学习质量和专业技能的提升，整合优质医学教育资源、制定精准合理的教学内容，使其对基层医疗的实际情况更具有全面性、针对性和实践性，满足不同基层医务人员的学习需求[17]。在平台上开展远程会诊、远程诊断、远程监护、远程查房、病例讨论、学术讲座等，提高基层医疗机构卫生技术人员的专业技能，提升基层医疗机构服务水平，实现依托区域医疗中心牵头，各级医院协作的远程医疗服务体系。

4.4 提高社会认知度

有研究表明，医院宣传力度、邀请医院医生重视程度、患者对远程医疗的认知程度等因素与医院年会诊数量存在关联[18]。因此，卫生部门应加大对远程医疗服务的宣传力度，宣传远程医疗服务的优势，使广大医护人员主动接受远程医疗服务的新型医疗模式。同时，向基层医院就诊的患者宣传远程医疗服务的作用和优势，提高患者对远程医疗的接受程度[19]。通过加强宣传，让更多的患者了解和选择远程医疗，并进一步扩大远程医疗开展的业务范围，提升会诊质量和效率、降低会诊费用，使患者能够享受到治疗的及时性和便利性，提高基层医疗机构的诊断率和保证治疗的规范性，让远程医疗服务得到更多基层患者的认可，形成良好的社会效益。

5 结语

根据贵州远程医疗平台应用情况可知，开展远程医疗服务有利于提高基层医疗的服务质量，给偏远地区群众看病带来了实惠和便捷，减轻了就医负担和就医成本，在一定程度上实现了基层医院的属地首诊。但目前远程医疗仅实现了省、市、县、乡四级医疗机构的覆盖，并未普及到村卫生室或社区医院，妥善解决开展远程医疗服务中存在的问题，探索将远程医疗服务延伸到村级(社区)医疗机构，实现构建覆盖“省-市-县-乡-村(社区)”的远程医疗服务体系是贵州远程医疗今后发展的重点方向。