苗国瑞，王忠义，王福朝，张同军，孙学飞，靳红绪，陈金辉

由于开胸手术巨大的创伤，单纯全麻很难有效抑制其引起的应激反应，会对患者术后恢复产生不利影响。减轻应激反应及开胸术后疼痛，对改善患者预后具有重要意义。目前倡导的多模式镇痛方式中，胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral blockade，TPVB)，具有良好的镇痛效果,镇痛效果与硬膜外镇痛相比并无差异，且不良反应发生率低[1-3]。随着可视化超声技术的发展，已被麻醉医生广泛接受并用于临床术后镇痛中。地佐辛作为一种阿片受体激动—拮抗剂，其呼吸循环抑制轻[4]，已成为临床术后镇痛的一线阿片类镇痛药。研究证实[5]，小剂量阿片类药物加入局麻药用于外周神经阻滞，能增强镇痛效果，延长术后镇痛时间。本研究通过观察罗哌卡因复合地佐辛胸椎旁神经阻滞对开胸手术应激反应的影响，探讨罗哌卡因复合地佐辛胸椎旁神经阻滞在开胸手术中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月—2018年5月哈励逊国际和平医院麻醉科择期行开胸手术肺叶切除患者60例，男34例，女26例。纳入标准：(1)年龄 15～70 岁；ASA 分级为Ⅰ～Ⅲ级；体质量45～90 kg。(2)有一定文化水平和文字理解能力，能正确理解视觉模拟(VAS)评分系统。(3)术中采用全凭静脉的全身麻醉方式，并同意术后接受患者自控静脉镇痛(PCIA)。排除标准：(1)合并严重心、脑、肺疾病者；(2) 凝血功能异常者；(3)合并严重肝、肾功能障碍者；(4)穿刺部位有感染、肿瘤、背部严重畸形者；(5) 患有严重精神疾病，不能配合麻醉操作者；(6)局麻药过敏者。将患者按随机数字表法分为对照组(C组)、罗哌卡因组(R组)、罗哌卡因复合地佐辛组(D组)，各20例。3组患者性别、年龄、身高、体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审核，所有患者麻醉前均知情同意并签署知情同意书。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 3组患者均采用全凭静脉麻醉方法，胸椎旁神经阻滞均于全身麻醉前15 min实施，3组患者均于术毕启动PCIA术后镇痛。术前常规禁食 10～12 h、禁饮4～8 h，手术开始前30 min在病房肌肉注射阿托品 0.5 mg、苯巴比妥钠 0.1 g，入室后连接多功能心电监护仪监测心电图(ECG)、心率(HR)、氧饱和度(SaO2)、血压(BP)，建立外周静脉通道和颈内静脉通道，必要时可行动脉穿刺置管测量动脉血压和中心静脉压。麻醉诱导前15 min，由同一位经验丰富的麻醉医生在B型超声引导下，根据开胸部位行相应肋间的椎旁神经阻滞： D组采用0.375%罗哌卡因(含地佐辛 0.1 mg/kg)0.3 ml/kg； R 组采用0.375%罗哌卡因0.3 ml/kg； C 组不行椎旁神经阻滞。 麻醉诱导：外周静脉依次给予咪达唑仑 0.04 mg/kg、舒芬太尼 0.35～0.40 μg/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，诱导满意后进行双腔支气管插管，纤维支气管镜验证插管成功后行机械通气控制呼吸，设置潮气量为 8～10 ml/kg，呼吸频率为 12～16次/min，吸呼时间比为1∶2，术中用微量注射泵持续输入，丙泊酚靶控浓度2.5～3.5 mg/ml，瑞芬太尼靶控浓度2～6 ng/ml维持麻醉，控制血压数值在基础血压-20%～+10%范围内，维持BIS 40～60，并间断给予顺式阿曲库铵0.04～0.08 mg/kg维持手术所需的肌肉松弛，缝合皮肤时停止丙泊酚和瑞芬太尼的输注。

1.3 观察指标与方法 (1)应激反应指标检测：采集3组患者麻醉前(T0)、术毕即刻(T1)、术后6 h(T2)静脉血，采用放射免疫法测定血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)及皮质醇浓度，使用仪器为DFM-96 型多管放射免疫计数器，试剂盒购自德国DSL公司。(2)R、HR、SaO2测定：记录T0、T1、T2的R、HR、SaO2。(3)血清炎性指标检测：T0、T1、T2时用ELISA法检测血清白介素-6(IL-6)、IL-10及肿瘤坏死因子α(TNF-α)浓度，试剂盒购自上海希美生物制剂公司。(4)术后疼痛指标：视觉模拟评分(VAS评分)，记录3组患者术后30 min及术后60 min时VAS评分，以及术后48 h内使用PCIA次数。(5)不良反应：记录术后48 h内不良反应发生例数。

2 结 果

2.1 3组患者各时点血浆肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇浓度比较 3组患者T1、T2时点E、NE及皮质醇浓度高于T0时点(P<0.01)。3组患者E、NE及皮质醇浓度组间比较，D组、R组T1、T2时点均低于C组(P<0.05)，见表2。

2.2 3组患者各时点R、HR、SaO2比较 D组、R组T1时点HR较T0时点下降(P<0.05)，其他比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组间比较差异亦无统计学意义(P>0.05)；3组T1时点由于均为机械通气，R均为12次/min，见表3。

2.3 3组患者各时点血清IL-6、IL-10及TNF-α浓度比较 3组患者T1、T2时点血清IL-6、IL-10及TNF-α浓度较T0时点升高(P<0.05)。D组、R组T1、T2时点血清IL-6、TNF-α浓度较C组降低(P<0.05)，血清IL-10浓度升高(P<0.05)，见表4。

2.4 3组各时点VAS评分比较 术后30 min、术后60 min VAS评分比较，D组

2.5 3组患者术后48 h内镇痛泵按压次数比较 D组患者术后48 h镇痛泵按压次数(4.8±1.2)次少于R组的(6.4±1.1)次和C组的(10.0±2.0)次(t=-4.411,9.978,P<0.01)；R组患者术后48 h镇痛泵按压次数少于C组(t=-7.060,P<0.01)。

表2 3组患者各时点血浆E、NE及皮质醇浓度比较

表3 3组患者各时点R、HR、SaO2比较

表4 3组患者各时间点血清IL-6、IL-10及TNF-α浓度比较

表5 3组患者各时点VAS评分比较分)

2.6 3组患者术后不良反应比较 D组术后发生恶心1例，躁动1例，总发生率10.0%(2/20)；R组术后发生恶心2例，未发生躁动，总发生率10.0%(2/20)；C组发生恶心3例，躁动5例，总发生率40.0%(8/20)。D组、R组与C组术后不良反应发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.800,P<0.05)；D组与R组术后不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

开胸手术一般都伴随着剧烈的疼痛刺激，疼痛作为一个刺激因素可激活细胞因子和补体系统，启动应激反应。过度的疼痛刺激可引起炎性因子释放，对机体产生不利影响[6]。引起炎性反应的因素主要有神经冲动的传入、创伤引起的局部炎性反应及细胞因子的释放。IL-6是机体急性应激反应中最敏感最重要的一种标志物，IL-6水平升高程度与创伤的严重程度成正比；IL-10是抗炎性细胞因子，其变化趋势与IL-6相同。TNF-α是一种常见的促炎因子，参与炎性反应[7]。本研究结果显示，3组患者术毕即刻(T1)、术后6 h(T2)E、NE及皮质醇浓度，IL-6、IL-10及TNF-α水平与麻醉前(T0)相比升高，说明开胸手术导致机体应激反应及炎性因子释放。术毕即刻(T1)、术后6 h(T2)，D组、R组与C组比较，E、NE及皮质醇浓度，IL-6、TNF-α降低，IL-10浓度升高，说明应用罗哌卡因复合地佐辛椎旁神经阻滞或单独应用罗哌卡因椎旁神经阻滞与单纯全麻比较，能在一定程度上抑制炎性因子释放，减轻手术创伤引起的应激反应[8]。

随着快速康复外科技术的发展，多模式镇痛符合快速康复外科的理念。研究表明[9]，多模式镇痛可以有效减轻患者术后切口疼痛，阻断不利刺激的传入，利于患者快速康复。目前常用术后镇痛方式有：PCIA、胸段硬膜外阻滞(TEB)联合PCIA，胸椎旁神经阻滞联合PCIA。单纯PCIA阿片类镇痛药使用量大，不利于患者术后快速康复。TEB联合PCIA镇痛模式可减少阿片类药物的使用剂量，并能提供良好的术后镇痛效果，但胸段硬膜外镇痛操作相关并发症，以及阻滞交感

神经后引起的心率、血压下降，对循环、呼吸的影响更为明显[10]。研究表明[11]，TPVB术后镇痛效果与TEB相比无差别，且对于呼吸循环的影响小，已被广泛应用于开胸手术术后镇痛中。随着超声可视化技术的发展，TPVB成功率极大提升，提高了患者术后镇痛的满意度，为患者术后快速康复提供了有力因素。

研究证实[5]，小剂量阿片类药物加入局麻药用于外周神经阻滞，能增强镇痛效果，延长术后镇痛时间。地佐辛是一种阿片受体激动—拮抗镇痛药，与传统阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼)相比，有松弛消化道平滑肌的作用，可减少恶心、呕吐的发生率，并且呼吸循环抑制轻[4，12-13]，已成为临床术后镇痛的一线阿片类镇痛药。

本研究结果表明，罗哌卡因复合地佐辛胸椎旁神经阻滞能有效抑制开胸手术产生的疼痛反应。使用地佐辛复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞的患者术后30 min、60 min VAS评分低于单独使用罗哌卡因胸椎旁神经阻滞的患者，且术后48 h内按压止痛泵次数最少。罗哌卡因复合地佐辛胸椎旁神经阻滞患者与单独使用罗哌卡因胸椎旁神经阻滞患者术后不良反应发生率并无明显差异。本研究结果证实，罗哌卡因复合地佐辛胸椎旁神经阻滞与单纯全凭静脉麻醉相比，能抑制术中炎性因子的释放，减轻开胸创伤带来的应激反应，并能提供良好的术后镇痛效果。与单独使用胸椎旁神经阻滞相比，并不会增加术后恶心、呕吐的发生率。

综上所述，罗哌卡因复合地佐辛胸椎旁神经阻滞能在一定程度减轻开胸创伤带来的应激反应，并能提供较好的术后镇痛效果，且不增加术后不良反应发生率。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

苗国瑞：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；王忠义:提出研究思路，分析试验数据，论文审核；王福朝、张同军、孙学飞：实施研究过程，资料搜集整理，课题设计；靳红绪：修改论文；陈金辉：进行统计学分析