张云燕，陈月桥，毛德文

(广西中医药大学第一附属医院肝病科，广西 南宁）

1 病史摘要

患者，女，54岁，以“身目尿黄2月余”于2019年05月18日入住我科。既往有“乙肝肝硬化”病史10余年，未系统治疗。2月前于劳累后出现身目尿黄，乏力，纳差，厌食油腻，腹胀，小便少。遂至当地疾控中心就诊，予查肝功能：TBIL 48.3umol/L，DBIL 24.5umol/L，ALT 892u/L，AST 870u/L；凝血四项：PT 21.3s，APTT 51.1s；予护肝退黄等治疗后，症状未见明显好转。2019年04月22日转至广西贵港市人民医院就诊，辅助检查：TBIL 150.5umol/L，DBIL 146umol/L，ALT 892u/L，AST 901u/L；乙肝两对半示小三阳。凝血四项：PT 33.9s，APTT 71.8s；肝脏增强CT：肝硬化，脾大；胆囊息肉胆囊窝积液；少量腹水，经护肝、退黄、抗病毒等治疗后，患者肝功未见明显好转，身目尿黄症状较前加重。于2019年04月24日至广西医科大学第一附属医院就诊，诊断为：①慢加急性肝衰竭；②乙肝肝硬化失代偿期；③腹腔积液；④自发性腹膜炎。予抗感染、抗病毒、护肝退黄、利尿、补钾、调节免疫等治疗，并于2019年05月05日行人工肝血浆置换术一次，症状仍未见明显缓解，为求中西医结合治疗遂来我院就诊。症见：身目尿黄，乏力，消瘦，伴上腹部隐痛，腹胀、双下肢水肿，口干，纳差，厌食油腻，寐欠佳，小便少，大便可，舌暗红，苔白腻，有齿痕，脉弦滑。查体：神清，精神差，面色晦暗，全身皮肤黏膜黄染，腹部膨隆，腹肌紧张，上中腹轻压痛，可触及液波震颤，移动性浊音（+）。辅助检查白细胞：14.1×109/L；活化部分凝血活酶时间：57.10s；D-二聚体：2.17mg/L；纤维蛋白原：1.7g/L；凝血酶原时间活动度：18%；凝血酶原时间：39.4s；总胆红素：307.9umol/L，直接胆红素：209.1umol/L，间接胆红素：98.8umol/L，总蛋白：55.4g/L；白蛋白：30.1g/L；谷草转氨酶：88U/L。中医诊断：急黄-阴阳黄证；西医诊断：①慢加急性肝衰竭；②乙肝肝硬化失代偿期；③腹腔积液；④自发性腹膜炎。

2 中医辨证思维

黄疸是指以目黄、身黄、小便黄为主要表现的疾病，目睛黄染尤为黄疸的主要特征，古代亦称黄瘅，在中医古籍中多有相关论述，如《素问·平人气象论》曰：“溺黄赤安卧者，黄疸。”“目黄者曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”中医认为，黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血等，但其与湿邪的关系最为密切，正如张仲景在《金匮要略·黄疸病脉证并治》中曰:“黄家所得，从湿得之。”黄疸的病机关键是湿邪，病性多为虚实夹杂，湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，久而化瘀，瘀阻血脉，肝胆疏泄失常，胆汁泛溢而发为黄疸。而黄疸之病则有传统阳黄和阴黄之分，阳黄到阴黄递渐过程存在的中间阶段乃是阴阳黄，其主要临床表现为阳中夹阴，阴中夹阳，虚实错杂。黄疸病应早发现、早治疗，正如《金匮要略·黄疸病脉证并治》中提出：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。”疾病初起，邪浅而正盛，正能胜邪则易愈;俟病日久,邪盛正衰,正不胜邪,沉疴难医,便为逆候。该患者素有“肝著 (慢性乙型肝炎) ”、“肺痨 (肺结核) ”之病，病程日久，迁延不愈，正虚邪恋，损伤脾阳，脾失运化，湿邪困遏中焦，壅塞肝胆，久而化瘀，瘀阻血脉，肝胆疏泄失常，胆汁泛溢，发为黄疸，故而见全身皮肤色黄，巩膜黄染，尿黄量少；《临证指南医案·疸》曰:“阴黄之作, 湿从寒化, 脾阳不能化湿, 胆液为湿所阻, 渍于脾,浸淫肌肉。溢于皮肤, 色如熏黄, 阴主晦治在脾”遂见患者面色晦暗，皮肤色黄如烟熏。患者脾阳虚而湿盛，故见纳差、脘腹痞满、厌食油腻等症；又患者久病及肾，肾主水司二便，肾虚则温煦、气化无力，小便不利，水湿内停，水蓄下焦,故见双下肢水肿。脾肾阳虚易导致脾肾气虚，气虚则无力行津，津不上承，且病久耗伤肝阴，阴液亏虚濡养不足，故而口干。四诊合参，其证候属于本虚标实，以阳虚为本，湿毒瘀滞为标，患者当属虚实夹杂之阴阳黄证。因此，从患者主要表现为脾阳虚和湿盛的角度来分析，“扶阳培土法”应贯穿整个治疗过程，使其脾阳得健，寒湿得化，瘀黄得退，肝络得通，诸症得解。

3 诊疗经过

入院后以温补脾阳，凉血解毒为法，拟茵陈术附汤加减：茵陈、赤芍、薏米各 30g，丹参 20g，郁金 15g，白术 12g，附片、虎杖、葛根各10g。方中茵陈配附片温化寒湿而退黄，白术温运中阳、健脾化湿，根据“治黄必治血, 血行黄自却”，加以赤芍、虎杖、丹参、郁金等活血凉血之药，选其凉血解毒，活血散瘀，利胆退黄之功，加以薏米利水消肿、健脾祛湿，再配合葛根入脾经而升阳发散渗湿，诸药配伍共奏温阳健脾，解毒化湿，祛瘀利胆退黄之功，1剂/d，2次/d，180 mL/袋，饭后半小时温服，共7剂。辅以外用四磨汤灌肠治疗，以期破滞降逆；穴位贴敷疏肝健脾。配合西医予抗感染、抗病毒、护肝退黄，促进肝细胞再生等。经上述治疗后，患者腹胀、双下肢水肿症状较入院减轻，复查总胆红素降至201.8μmol /L。观察患者仍身目尿黄，乏力，纳差，双下肢水肿，皮肤瘙痒，舌质紫暗，苔白厚，边有齿痕，脉弦。考虑湿邪仍重，治宜扶阳健脾，选用桂枝汤加减：生姜30g，炒小茴香、南山楂各20g，桂枝尖、苍术、茯神、厚朴、松节、郁金、砂仁各15g，炙甘草5g。方中桂枝尖、生姜以温从阳而驱寒散湿，苍术、茯神、厚朴等药行气燥湿以健脾，南山楂、松节燥湿活血祛瘀，配以郁金活血止痛，行气解郁，清心凉血，利胆退黄，加以砂仁、炒小茴香、炙甘草健脾益气渗湿，日1剂，共7剂。6月27日患者已无皮肤瘙痒，双下肢水肿较前消退，但仍有身目尿黄，乏力，纳差，舌淡，苔黄微厚，脉细涩，中医治以温阳健脾，利湿退黄为法，继续拟茵陈术附汤加减：在前方基础上，白术改15g，去郁金、薏米、葛根，加炙黄芪30g，太子参15g，茜草10g，豨莶草10g，鸡内金9g。原方加炙黄芪、太子参以益气健脾升阳，茜草凉血化瘀退黄，豨莶草祛湿解毒，配合鸡内金宽中健脾。8月28日患者身目尿黄较前改善，纳差，夜寐欠安，舌淡，苔白腻微黄，脉沉。中药配合赶黄草，治以醒脾开胃，扶阳利水为法，继续予桂枝汤加减：拟方同前。9月12日患者身目黄较入院明显消退，神清，精神尚可，双下肢已无水肿，小便色泽晨起较黄，量正常，大便干结，纳寐欠佳，余无特殊不适。复查TBIL降至36.9μmol /L，DBIL降至18.9μmol /L，PT降至19s，PTA升至48%。

4 体会及结语

慢加急性肝衰竭在中医学上并无病名，依据证候表现隶属于“黄疸”“瘟黄”、“肝瘟”等范畴。而慢加急性肝衰竭患者中医辨证属于阴黄或阴阳黄者日趋多见，但常用的清热祛湿退黄药物治疗此类患者疗效堪忧。针对该类患者，毛德文教授在其自创毒邪-毒浊致病理论上提出“扶阳培土法”用于治疗慢加急性肝衰竭，屡屡见效。扶阳思想首见于《黄帝内经》：“凡阴阳之要，阳密乃固”。后代医家且认为“病在阳者，扶阳抑阴；病在阴者，用阳化阴。”足以说明“扶阳”之法可贯穿治疗疾病始终。毛德文教授认为慢加急性肝衰竭主要由于“毒浊”致病，毒浊致伤于肝，毒浊交织，脾失健运，阳气衰微，运化无力，气无从生，气虚无力，血行不畅则血瘀; 气虚日久损及阳，阴阳本“互生互长”，一方受损，他方必受牵连，故阳虚及阴，最后出现阴阳俱虚的状态[1]。其治疗法则当以培补先天之肾阳及后天之脾阳，匡扶正气，扶机体之阳气升散得发，壮脾阳之气退黄除湿，才得以拮抗和纠正痼顽之疾。

毛德文教授认为本例患者阴阳黄证主要是由于“毒浊”致病，其重浊、黏腻，决定了该病的病程缠绵迁延，而病程日久易损脾阳，健运失司，湿无所化，“虚”证日益明显，继而夹杂“虚”邪。正处于阳黄转向阴黄的特殊时期，考虑患者以脾虚寒湿为病性特点，脾阳虚损是其转变最根本也是最终的原因。遂治疗伊始则用茵陈术附汤温补脾阳，凉血解毒。其温化寒湿、扶助阳气，振奋中焦阳气，脾能运化水湿，则湿有去路，黄疸自退。在治疗疾病中后期根据病情变化加以桂枝汤加减醒脾开胃，扶阳利水，如此脾土之阳化源充足，阳健则湿去。虽患者病情较重，治疗过程中病情出现反复，但治疗原则并未改变，仍以扶阳培土法贯穿整个治疗过程，使其脾阳得健，寒湿得化，瘀黄得退，肝络得通，诸症得解，病情已向阳黄转变，病情得以稳定，终收良效。