许家佳，曾荣华，周露

(盐城市大丰中医院内一科，江苏 盐城)

1 穿刺血管及部位的选择

理想血管通路的选择：可在家庭环境中长期管理的理想血管通路特征包括在高流量血液系统中的大血管腔，以最小化阻塞和静脉炎的风险，易于无菌敷料维护，患者舒适性和通路的寿命。此外，适应床边或家中的放置，操作方便和安置的安全性，以及经济等[2]。考虑到这些因素，可能的解剖部位包括颈内外静脉，锁骨下静脉，肘正中静脉、肱静脉、头静脉，贵要静脉，股静脉，右心耳，以及下腔静脉。其中，颈内静脉，锁骨下静脉，头静脉，贵要静脉和股静脉似乎最适合长期静脉通路[3]。传统PICC常用的穿刺血管有依次选用贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。其他备选的外周穿刺血管还包括锁骨下静脉、腋静脉和颈外静脉。对于婴幼儿，备选的穿刺血管还包括大隐静脉和头皮静脉。对于新生儿，上肢可供选择的静脉有头静脉、贵要静脉、前臂正中静脉和副头静脉；下肢可供选择的静脉有大隐和小隐静脉。头皮可供选择的静脉有枕叶静脉、额上静脉和颞浅静脉[4]。超声技术的发展让更多看不见的深部外周血管得到应用，肱静脉得以重用，肘正中静脉的应用随之减少。PICC最常用的血管因此依次变为贵要静脉、肱静脉和头静脉[5]。贵要静脉仍为首选通路，三者中贵要静脉直径最大且到上腔静脉的路径最直接；但有研究发现贵要静脉上肢深静脉血栓发生率为3.1%，肱静脉为2.2%，而头静脉为0%，因此静脉血栓高危患者应慎重考虑贵要静脉[6]。肱静脉邻近肱动脉和正中神经，误伤动脉和神经的风险性很高；头静脉直径最小，常常不是良好的备选静脉，但头静脉是建立动静脉瘘的首选血管适合需要血液透析患者[7]。在左右两侧上肢血管的选择上有研究表明经右侧上肢置入PICC的效果优于经左侧上肢，并发上肢静脉血栓的风险性更低[8,9]。

穿刺部位：手臂肘窝处，是传统床旁PICC常用穿刺部位。随着超声技术的发展PICC的穿刺部位从肘窝处表浅血管上移到肘上深部血管。如今，国内外多数学者都认为上臂是PICC较合适的穿刺部位，在具体穿刺部位选址上大多由操作者的主观选择，长期缺乏客观化的理论指导支持， Dawson[10]利用ZIM法（肘上最佳位置选择法）来系统化的指导PICC穿刺安全选址，避免了操作者盲目穿刺选址，ZIM使用超声评估上肢静脉路径，以获得最佳的插入位置和图像。静脉路径与已知或理论化的肌肉骨骼和外皮特征相关，Dawson认为PICC插入内侧中上臂或上方的理想位置确实存在，通过将内侧上臂分成三个主要颜色区域来执行ZIM：红色，绿色和黄色。针插入的理想目标区域是绿区的上半部分，此部位一般位于患者置管肢体的7到15cm。第一次测量是从内侧上髁（MEC）到腋窝线（AL），这是总区域测量（TZM）。 TZM除以3，形成相等长度的颜色区域。TZM会有所不同，但最常见的是20-22厘米，观察范围是18-24厘米，结合绿区（GZ）内最佳静脉图像的超声可视化。ZIM利用肌肉骨骼，皮肤和血管特征，可分为红色，绿色和黄色区域。与交通灯系统一样，区域的颜色表明是否应该进入区域。以便通过超声引导优化识别上臂针插入的理想区域（IZ）。ZIM超越了PICC常见的选址实践;它揭示了一种特定的区域模式，为PICC插入提供了各种风险和益处管理。通过区域颜色插入上臂PICC的普遍性是为了突出PICC实践的可变性。这是与PICC插入相关的患者安全性的系统设计; ZIM是为整个PICC实践的连续性而设计的工具。史丽棠[11]观察利用ZIM法在超声引导下PICC置管中的应用效果，将60例置管患者分为观察组和对照组。对照组将穿刺点选择在肘关节上1cm～7cm处，观察组将穿刺点选择在肘关节上7cm～14cm 处，完成PICC置管后统计并发症发生率，结果表明观察组患者渗液率明显低于对照组（P＜0.05）。她认为ZIM 提供了一个可复制、可测量的标准和系统的方法，能有效地降低并发症发率。

2 留置方法

2.1 穿刺方法

在选择好最佳穿刺静脉后开始行导入针穿刺，然后通过导入针的外套管再将导管尖端置入到预测的血管位置。传统的导入针穿刺多选择盲穿，传统床边因为PICC放置的可用区域有限，PICC置入成功率仅65%-75%。20世纪90年代，超声引导PICC置管技术开始运用于临床，随着超声技术的应用，置管成功率已攀升至91%-94%。超声波不仅可以轻松准确地定位和识别上臂的静脉，动脉和神经束，还可以在开始置管前评估静脉特征，从而确定它是否适合放置导管，在操作过程中还可以允许医生将手臂放在患者手臂上，远离手臂肘窝，明显减少置管后并发症，如机械性静脉炎和输液泵闭塞警报。朱晓麟等[12]920例患者随机分为超声组和对照组（传统盲穿），置管后观察两组疗效及并发症率，结果表明超声引导置管成功率明显优于对照组，并且并发症明显低于对照组，说明超声能够明显提高置管成功率，有效减少置管并发症。沈林玲[13]利用Site-RiteV型超声与改良Seldinger法，观察在PICC的应用及效果，将100例PICC置管的患者分为普通穿刺法置管组和在Site-RiteV型超声与改良Seldinger法置管组，对两组的置管成功率、局部组织损伤、术后血栓发生率进行比较，结果Site-RiteV型超声与改良Seldinger法成功率要高于普通穿刺组，而局部组织损伤、术后血栓发生率明显低于普通穿刺组，差异有显著性。与传统的二维超声及普通穿刺法相比，Site-RiteV型超声血流显像灵敏度明显高于彩超，特别是对流速慢静脉更显其优势，显示血管更直观、更清晰，与改良Seldinger技术可在超声探头下直观看见血管，使用改良Seldinger穿刺技术可明显提高一次穿刺置管成功率，Seldinger穿刺技术仅穿通血管前壁，进一步减少了对血管壁的损伤。降低了血肿的发生率，明显减轻患者的疼痛。许莲琴[14]利用数字减影血管造影(DSA)技术引导下为11例血管条件欠佳、预计置管困难的重症患者行PICC置管，结果11例患者均一次置管成功。导管末端定位准确率为100%，DSA引导下留置PICC，具有定位准确成功率高、置管相关并发症少和省时安全等优点。2001年超声波手电筒（SF）首次运用于临床，超声波手电筒是对传统超声重大变革[19]，其中传统的超声波（CUS）显示器被小型平板显示器替换为半镀银镜直接安装在换能器上，将超声图像反射到患者体内。3个基本组件通过定制的塑料框架牢固地固定在一起：超声波换能器，小型平板显示器和半镀银镜子。通过镜子观察，投射的实时超声图像看起来漂浮在需要扫描部位的皮肤下，效果类似于在走廊镜子中看到一个人的反射；它似乎漂浮在墙后面的位置。SF的镜子是半透明的这样能够允许直接观察患者的皮肤并且针的暴露部分叠加有超声图像的反射，结果是将超声图像，换能器，针，操作者的手和患者的皮肤合并到相同的视野中，从而实现自然的感知引导动作，在减少判断目标位置误差方面，使用SF具有特别的优势，与CUS相比，SF提供的直观手眼协调可以促进新手用户的学习，对于有经验的护士也能明显提高其置管成功率及减少置管时间，减轻患者痛苦，SF不仅可用于PICC放置，还用于许多其他医疗干预[20]。

2.2 尖端定位

1998年美国血管通路网络协会发表了关于外周插入中心导管（PICC）定位的立场声明。该小组建议PICC的尖端应位于上腔静脉（SVC）的下三分之一内，靠近SVC和右心房的交界处[17]。2000年美国输液护理协会发布了一份实践标准文件，其中规定“中心导管应该将远端尖端留在上腔静脉中”[18]。上腔静脉具有管径粗、 血流量大、 血流速度快的特点当导管的尖端位置置于此处时，经导管内流出的任何刺激性及高渗性药液被瞬间稀释进入血液循环，从而减轻了药物对血管壁的损伤，因此PICC尖端准确定位对减少并发症， 保证患者治疗的安全有重要意义。传统PICC盲插尖端定位测量方法利用体表预测量方法来预估导管的长度，主要有横L测量法，一字测量法，这些方法简便省时，但测量的准确性值得临床上进一步验证探讨，Kang SS[15]等根据解剖学标志（如上臂，锁骨和胸骨）以及患者的身高，体重和体重指数，制定指导外周插入中心导管（PICC）尖端放置的公式。通过测量了PICC通道的四个距离：第三指尖到肘部折痕中间（距离A），肘部中间折痕到肩峰过程（距离B），肩峰过程到锁骨胸骨头（距离C），锁骨的胸骨头到剑突的末端（距离D）。记录PICC插入期间透视检查确定的肘关节褶皱至其隆凸分叉的长度，并作为参考。通过回归分析确定基于四个距离确定PICC深度的公式。确定最佳公式为25.3 + 0.5×（距离C）+ 0.6×（距离D），其得到R2值为0.3，成人的PICC插入深度公式可简化为5.0 + 0.5×（锁骨长度）+ 0.6×（胸骨长度），可用于将尖端置于隆凸分叉水平，计算时从肘部折痕到导管插入点的距离应计算进去，该研究的目的最终是开发一个简单并且客观化的公式，可以很容易地应用于临床环境。Moureau等[16]通过EKG指导PICC将末端尖端引导至上腔静脉（SVC）。该研究表明p波的峰高（大小）与远端SVC内末端尖端的位置之间存在明确的相关性，当将PICC导管尖端送过窦房结到达右心房时，心电图上会出现一个异常的P波，一旦导管退回上腔静脉，该信号消失。P波的电位高度及P波的变化清楚显示了导管尖端所处的位置，有了这种相关性的知识，很容易实现从使用EKG引导胸部X射线确认将PICC放置到仅使用EKG引导确认尖端放置而无需胸部X射线确认。在插入期间执行EKG放置、确认的应用节省了先前等待X射线确认读数所花费的时间，并且通过允许插入器将终端尖端引导到期望位置而节省了在过程结束之后找到的错位尖端重新定位所需的时间。此外，EKG放置可以节省胸部X射线的成本，并且无需X射线确认尖端位置，从而节省了患者对辐射的暴露。Yamagishi Tomomi采用Sherlock 3CGVR尖端确认系统（TCS）评估外周插入中心导管（PICC）放置的技术成功率和导管尖端错位率。回顾性分析了通过Sherlock 3CGVR TCS接受PICC插入的114例患者，统计技术成功率，错位率和平均置管时间，结果表明使用Sherlock 3CGVR TCS进行PICC放置，具有明显的高技术成功率和低导管尖端错位率，并且不受放射科医师的经验水平影响。Sherlock 3CGVR尖端确认系统（TCS）由导管尖端的外部磁传感器和腔内心电图引导系统（IC-ECG）组成。 Sherlock 3CGVR TCS可以在磁传感器的引导系统下推进导管尖端，图形显示导管尖端在床边监护仪上的位置。当导管尖端位于腔静脉交界处（CAJ）附近时，IC-ECG的p波逐渐变高，在CAJ处达到最大值。使用这两个引导系统，无需导丝或透视指导的的情况下前进到CAJ。Tomaszewski Kenneth[21]将120名置管患者分为Sherlock 3CG组和BI / CXR组（胸部X射线）用以评估Sherlock 3CG TCS引导的PICC置管尖端确认与盲插胸部X射线尖端确认（BI/ CXR）的时间和成本以及错位率，结果表明Sherlock 3CG TCS与BI / CXR相比，时间和成本以及错位率明显低于BI /CXR，Sherlock 3CG TCS在治疗时间，放射率和X射线暴露最小化方面是一种更好的选择。

3 讨论

PICC的临床应用极其广泛，包括围手术期护理外科病人、临床麻醉、重症监护监测中心静脉压（CVP），用于液体管理，静脉营养、积液引流、输注刺激性药物和频繁采血等方面，解决了患者反复穿刺的痛苦，减少了静脉炎等并发症，增强了患者的依从性，确保治疗顺利进行，同时也减轻了护理人员的临床负担，PICC技术日新月异的发展,离不开护理工作者不断探索各种新的操作及维护方法，开展PICC置入护士培训和资格认证，实现PICC置入的基层化、普及化，为广大的患者提供安全、有效、价廉、简单易行的治疗手段是今后发展的方向。