郑海峰，杨林江

（青海大学，青海 西宁）

0 引言

随着人们的健康意识的提高以及多层螺旋计算机断层扫描（computed tomography, CT）技术的发展和肺癌筛查的广泛开展，越来越多的肺结节被发现, 其中不少是多发肺结节。肺结节是指肺实质内直径≤3cm的不透射线密度的结节。如果有一个以上的结节，称为多个肺结节[1]。对于具有不同影像学特征的多发结节，首选处理方法不尽相同，且每个肺结节的处理方法仍存在很大争议。本文旨在介绍多发肺结节的诊断、鉴别诊断及系统处理。

1 多发性肺结节概述

全世界约有180万肺癌患者，每年有160万人死于肺癌，尽管在早期诊断和治疗方面取得了进展，但总体5年生存率仍不到16%[2]。结节可能是固体、钙化或磨玻璃。正常的实质结构，包括气道和血管，通过这些结构可以看到的病变通常被称为“毛玻璃”，最常被描述为毛玻璃混浊（GGO）或毛玻璃结节[3,4]。

胸部CT可以检测到1-2毫米的肺结节，其大小的变化，可以通过对比、低辐射暴露技术来完成。正电子发射断层扫描有时被用来评估较大的、高风险的肺结节[5]。肺结节是在做CT检查时意外发现，随着CT使用技术的成熟，使用范围的扩大，也就意味着在未来几年里发现它们的频率可能会增加，如果实施CT筛查，对肺结节的早期发现得到进一步提高[6]。既往研究表明，有80多种病因可引起肺部结节，从良性疾病到原发性或转移性肺癌[7]。

大量研究表明，在接受低剂量计算机断层扫描(CT)肺癌筛查的患者中，有23%至68%的患者存在一种或多种肺结节[8]。当这些结节被偶然发现或作为特定症状检查的一部分时，原发性或转移性癌症的可能性就会增加。美国一位专家进行一个在CT上发现的肺结节其伴随下游费用研究报告，根据不完全统计下游平均费用为393美元[9]。在肺癌筛查开始后，医疗费用将增加数十亿美元。这不包括进一步检查的费用，这将是诊断在筛查肺CT扫描中检测到的偶然异常所需的费用。全国肺癌筛查试验表明，超过95%的结果被发现为假阳性；这包括结节以及其他发现，如腺病和积液等[10]。每例恶性肿瘤的平均诊断费用为3090美元。因此，确定偶然发现的肺结节等阳性结果的原因，将增加医疗的经济负担。不仅要考虑CT扫描的成本，还要考虑到发现结节后患者精神压力的增加和手术等潜在风险，在后续的CT扫描中也存在着明显的辐射暴露风险。近年来随着肺癌筛查的常规应用，发病率可能进一步上升[11]。虽然对于孤立性肺结节的随访和侵入性试验的方案是现成的，但是对于多发性肺结节的评估指南是缺乏的,因此，发现有肺结节的无症状患者的发病率存在差异。在有多发性肺结节的研究中，大多数患者没有恶性肿瘤，尤其是既往没有恶性肿瘤病史且结节大小小于4 mm时[12]。由于多发性肺结节的评估存在不确定性，因此有必要在发现多个肺结节后，采用明确的循证方法。

2 多发性肺结节的鉴别诊断

在相关研究中发现，多发性肺结节的鉴别诊断比单发性肺结节的鉴别诊断更具多样性，临床判断和背景也很重要。

CT扫描结果的鉴别诊断取决于次级肺小叶结节的分布。如果结节位于淋巴管外并累及内脏胸膜，则可能是结节病、矽肺和其他尘肺病及癌的淋巴管扩散。同样，如果CT显示结节主要分布在继发性肺小叶（小叶中心）过敏性肺炎、细菌和真菌感染以及某些间质性肺病，如呼吸性细支气管炎，则应予以考虑[13]。

有人认为，纯磨砂玻璃结节通常是由感染及其它良性原因引起的，而如果结节含有固体成分（部分固体），则可能是恶性原因。缓慢生长的恶性肿瘤可能表现为纯磨砂玻璃密度的原位腺癌[14]。有时，有成簇的结节结合在一起，称为树芽结节。这些表现为扩张的小叶中心细支气管，其管腔受到液体、粘液、脓液和支气管周围炎症的影响。这种模式常见于许多感染，如肺结核、非典型分枝杆菌、真菌和细菌以及吸入性肺炎[15]。除了结节的形态和分布外，相关的CT表现有助于确定诊断。对称性肺门淋巴结肿大无胸腔积液提示结节病。多发性骨病变可能提示转移性恶性肿瘤。其它的发现，如淋巴结的蛋壳钙化和胸腔积液，可能是其他特定的诊断。

多发结节的存在可能代表多种病理，同时存在的良性和恶性过程可能共存[16]。目前随着电视胸腔经技术（VATS）及其他辅助技术的成熟鉴别诊断率相对容易，但此方式费用相对较高及创伤性相对其它诊断方式较大而受到了一定的限制，此方式对于多发的高度恶性肺部结节可能性可选择此方式，在两项或两项以上的多变量分析研究中，一致地确定9个恶性肿瘤的预测因子(年龄、目前或以前的吸烟情况、吸烟年限、结节直径、针状突起、上肺叶位置、胸膜凹陷、既往有肺外癌病史和体积倍增时间＜400天)[17]。总的来说，相关指南表明选取哪种诊断方式并没有统一的标准，恶性肿瘤的存在是风险评估的一个因素。

3 系统方法确诊肺结节的良恶性

由于缺乏肺结节治疗指南的依据，我们建议在偶然发现多肺结节后进行影像学研究。结节的解剖分类，可以更好地缩小鉴别诊断的范围。

老年、既往恶性肿瘤病史和吸烟是已被证明增加恶性肿瘤发生几率的危险因素。居住生活史可提供鉴别诊断依据，尤其是在考虑地方性感染时。结节的特征一般为毛刺状边缘、快速生长和存在具有毛玻璃状形态的固体成分[18]。目前，鉴别良性结节最可靠的标准是2-3年随访结节的消退、完全钙化、生长缓慢[19]。许多小于3毫米的结节通常与恶性病变无关。多发结节与军事真菌或结核感染有关，也可出现于尘肺和结节病[20]，特别是在没有任何风险因素之前提到过。我们建议采用更积极的方法进行确诊，如对具有高危结节特征的患者进行PET扫描或进行活检。

此外，如果病人有恶性肿瘤病史，年龄较大，并有广泛的吸烟史，活检可能是必需的。当决定对结节进行活检时，应将活检重点放在具有高危特征的结节上。另一方面，如果病人有最小的危险因素和结节特征不提示恶性肿瘤;辅助检查如肺功能检查(PFT)、常规血液检查和特殊检查可以缩小鉴别诊断。如果病人有弥漫性小叶中心，以气道为中心的毛玻璃结节，且PFT显示气流阻塞，则应考虑诊断为过敏性肺炎。同样，如果患者有淋巴管周围型分布的结节伴对称性肺门淋巴结病和高钙血症，结节病的鉴别诊断会升高。由于该病性质的诊断非常广泛，背景和临床判断在评估过程中非常重要。如果决定对患者进行定期影像学检查，且结节大小不均匀，则应按目前肺内孤立性结节的指南对最大结节或主要结节进行监测。

4 总结

在考虑多发性肺结节的鉴别诊断时，有各种各样的情况。仅凭放射学(CT扫描)特征往往不足以确定最终诊断。通常很难从解剖学上确定结节的位置，尤其是在涉及多个部位的情况下。虽然单肺结节的指南可能有助于我们对多肺结节的诊断，但仍需要进一步完善诊断方法。我们尤其需要进一步的研究，精心设计的临床研究将为我们提供更好的证据，作为我们的多肺结节临床实践指南的基础。