许永城+汪佳+曹烨民

【摘要】血栓闭塞性脉管炎典型临床表现为间歇性跛行、休息痛及游走性血栓性静脉炎，严重者肢端可发生不易愈合的溃疡和坏疽，基于此，临床上对于奚九一扶阳结合祛邪思想治疗血栓闭塞性脉管炎临床验案进行深入探析，以期获得理想治疗效果，综述如下。

【关键词】扶阳；祛邪；血栓闭塞性脉管炎

【中图分类号】R249；R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.20..02

上海市中西医结合医院脉管病科奚九一教授从事中西医结合研究脉管病60余年，形成了“因邪致瘀、祛邪为先、分病辨邪、分期辨证”的学术思想。目前奚老已年过九旬，但对自己的学术仍孜孜不倦，2008年，奚老学习了清代四川名医郑钦安火神派《医书阐释》，近十年来，我科曹烨民教授不断学术继承及实践创新，形成了祛邪与扶阳相结合的溫情并用理论，现介绍讨论两例典型病例，共为飨论。

例1：夏某，男，32岁，患者近一年来出现间歇性跛行病史，近两月来进行性加重伴左拇趾末端出现溃破坏死症状，下肢动脉CTA示：左足背、胫后动脉血管闭塞，左股浅动脉下段闭塞，血流消失；当地医院与相关抗凝扩血管（前列地尔、拜瑞妥等）应用及活血化瘀中药口服（当归、红花、丹参、地龙、水蛭等），期间曾在腰麻下“左足坏死拇趾切除术”，坏死足趾向近端足背方向扩散发展，第二、三趾趾体及趾间隙亦出现湿糜及溃烂症状，夜间疼痛难忍，患者不愿截肢，后辗转至我科住院治疗：左足肿胀，皮温偏低，左足第一趾切除，残端溃面广泛坏腐，并向足背方向蔓延，左足第二及三趾溃坏发黑，各趾间湿糜明显，触痛（++），左足背及胫后动脉搏动消失，左腘动脉搏动减弱，抬高创白实验：左下肢II°15秒；右下肢（-）；患者舌红，有齿痕，苔黄腻，脉弦细，结合奚老诊疗思想，故先予清热化湿解毒汤剂口服，附方如下：处方（1）内服熟附片12 g，炙麻黄6 g，细辛3 g，干姜

6 g，垂盆草15 g，茵陈15 g，苦参15 g，豨签草30 g，山栀子15 g，拳参15 g，甘草9 g，每日煎汤400 ml（200 ml早晚温服）；处方（2）外洗：一枝黄花30 g，半边脸15 g，黄精30 g，煎汤待温度适宜后浸洗患足；处方（3）外敷我科703粉（甲硝唑、消炎痛及强的松研细末成粉）。本方服用10天后，病情较前缓解，患足疼痛减轻，足背肿胀较前消退，创面渗出减少，趾间湿糜较前收干；继续上方治疗两周，患者自诉患足疼痛减轻，足背肿胀基本消退，静息痛基本缓解，能下床步行至卫生间，左足前半跖已全部坏死，但呈分界状态，此时再观其舌脉象，患者舌淡红，有齿痕，苔薄黄，脉细，四诊合参，辩证为阳气不足症候，故予扶阳益气汤剂口服，促进坏死分界及肉芽生长，附方如下：熟附片9 g，炙麻黄6 g，细辛3 g，干姜6 g，生黄芪45 g，生白术15 g，茯苓12 g，党参30 g，枸杞子15 g，甘草9 g，每日煎汤400 ml（200 ml早晚温服）；继续口服两周，患足胀痛消退，干黑坏死分界清楚良好，遂予腰麻下行“左足前半跖位截除术”，术后随访一个半月，患足切开创面一级愈合，病情告愈，半年随访患者自诉能缓慢行走约2千米左右。

例2 陈某某，男，48岁，因“右足拇趾溃破一周余”来我科就诊，患者有间歇性跛行办患足夜痛病史近半年，此次扦脚后出现患足拇趾趾端浅溃，一周来溃面进行性变大半疼痛明显，查体：右足略肿，皮温偏低，右足大趾趾端溃破坏死，大小约1.0×1.2 cm，可及黑腐及炎性渗出，趾体肿胀伴肤色略紫绀，触痛（++）；右足背动脉、胫后动脉搏动消失，右腘动脉及股动脉搏动正常，左足背以上动脉搏动正常；抬高苍白实验：左II°20秒；PVL：右足背胫后动脉血流消失；舌红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦细。诊断：血栓闭塞性脉管炎；入院治疗期间根据奚老扶阳与祛邪温情并用理论予扶阳兼化湿热解毒汤剂口服，处方（1）内服：熟附片12 g，炙麻黄6 g，细辛3 g，干姜6 g，苦参15 g，茵陈30 g，豨签草30 g，垂盆草30 g，山栀子15 g，拳参15 g，甘草9 g，每日煎汤400 ml（200 ml早晚温服）；（2）外敷我科703粉（甲硝唑、消炎痛及强的松研细末成粉），并配合每天蚕食清创局部坏腐组织；（3）根据患足趾创面分泌物培养结果汇报与相关敏感抗生素应用对症抗感染治疗；经内外治疗一周后，患足疼痛明显减轻，分泌物渗出减少，患足大趾肿胀较前消退，继与同法治疗一周后，患者自觉患足趾冷痛基本缓解，创面收干，大部分结痂，渗出不明显，准予其出院门诊随访，出院查体辩证为阳气虚损症候，故改与扶阳益气促进肉芽生长及局部分界，附方如下：熟附片9 g，炙麻黄3 g，细辛3 g，干姜3 g，生黄芪45 g，生白术15 g，茯苓12 g，党参30 g，枸杞子15 g，甘草9 g，每日煎汤400 ml（200 ml早晚温服）；一个半月后门诊随访，患者自诉能缓慢行走近2000米。

体会：血栓闭塞性脉管炎属祖国医学“坏疽”范畴，由于情志内伤，肾阳不足，寒邪入侵，痹阻脉络而致。奚老在应用扶阳理论治疗血栓闭塞性脉管炎时，经常予麻黄附子细辛汤作为基础方剂，本方出自于《伤寒论·少阴病脉证并治篇》，由麻黄二两，附子一枚，细辛二两组成。基本方中麻黄发散风寒，解表止痛；附子振奋阳气，驱寒邪外出；细辛鼓动肾中之阳气，辛温香散，发散在表之风寒而止痛。方中白术，燥脾祛湿，茯苓甘淡渗湿，导水湿之气，从膀胱而出。佐以茵陈、垂盆草、豨签草之品，加强祛湿之力。具有以下作用：①调整人体免疫系统、垂体—肾上腺皮质系统、核酸和酶活性系统；②抗炎、抗感染；③增加股动脉血流量及改善微循环；④保护内皮细胞。以中医“扶阳散寒湿”为主的治疗方法可以明显改善患者静息痛、间跛等症状。

奚老在诊治脉管炎过程中能突破传统活血化瘀法的束缚，独辟蹊径提出了“因邪致瘀、祛邪为先、分病辨邪、分期辨证”的学术思想，并在最近十年内与扶阳思想相结合形成”温情并用”的创新思想，疗效更为显著，能使患者早日愈合创面，明显改善患者静息痛、间跛等症状，缓解身心病痛，提高患者的生活质量。

参考文献

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本文编辑：吴宏艳endprint