方小岳 邵睿

感染是术后常见并发症，围术期预防性应用抗菌药物可有效减少术后感染，并提高手术安全性［1］，但临床实际应用中，普遍存在着抗菌药使用时机不当，疗程过长和药品选择不当、联合用药等现象［2］。近年来，较多医疗机构尝试通过药学干预规范临床合理使用抗菌药物，从而达到减少不良反应、防止细菌耐药和提高临床疗效的作用［3-4］，已取得一定的成果，但药物使用不合理现象依然存在。本院通过临床药师对I类切口手术患者抗菌药物使用情况进行干预，探讨抗菌药物预防使用的合理方案，以促进抗菌药物合理使用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院行甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术3种Ⅰ类切口手术患者。选择2016年1月至2017年12月347例患者为干预前组，2018年1月至2019年10月372例为干预后组，两组患者在性别、年龄、疾病、体重、手术时间等方面的差异均无统计学意义，见表1。剔除标准：（1）手术前一直用抗菌药物治疗的感染者；（2）同期进行其他类型手术者；（3）其他不符合条件者。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

临床资料 干预前组（n=347） 干预后组（n=372）性别（n） 男 198 205女149 167手术种类（n） 甲状腺手术 78 83乳腺手术 120 128疝气修补术 149 161年龄（岁） 35.8±26.7 36.2±27.8体重（kg） 55.6±30.2 54.2±29.6手术时间（min） 85.2±53.8 83.2±56.3

1.2 方法 （1）制作围术期预防使用抗菌药物调查表，逐项填写患者信息（病历号、姓名、年龄、性别、体重、手术种类、手术日期、手术持续时间、出入院时间、疾病名称等）及抗菌药物应用情况，包括药物名称、用药指征、用法用量、用药疗程、给药途径、术中是否追加使用、联合用药等、切口愈合情况、总药物费用、总抗菌药物费用、总住院费用等情况。并对预防性应用抗菌药物的各指标包括药物使用率、药物使用指证、药物选择、给药时间、使用疗程、各项费用等进行评价。（2）干预措施：采用培训教育、行政干预和监督检查三者相结合的方式。①根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》［5-7］和卫生部颁发的《抗菌药物临床应用管理办法》［8］制定《Ⅰ类切口围术期预防使用抗菌药管理实施细则》，并将管理细则下发至各相关科室，同时定期到各科室做预防性抗菌药物合理应用的讲座，组织全员进行学习并落实，解答临床医师提出的问题以帮助其掌握抗菌药物的合理应用。②医院AMS管理小组结合临床药学室Ⅰ类切口病历点评情况，药学部联合院感处、质控处一起进入各诊疗组进行宣教、指导，同时临床药师积极参与每日临床查房，协助会诊，对出现使用抗菌药物的不合理情况进行记录并与当事医师沟通，并为其提供合理抗菌药预防使用意见，根据病情调整使用药物、用法用量和用药时间等。③将抗菌药物应用情况纳入考核范围，对不合理使用的科室和医师进行约谈，提供抗菌药物合理应用方案，开展有针对性的小型讲座。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料用t检验，计数资料分析采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后抗菌药物使用情况比较 药学干预后，患者预防用药合理使用抗菌药的比例为85.7%，比干预前49.8%明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。无适应证预防用抗菌药干预组比例为33.1%，比干预后70.6%降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 干预前后两组患者围术期抗菌药物使用情况比较［n（%）］

2.2 干预前后抗菌药物的选择比较 干预前，围术期预防用药以1、2、3代头孢为主，少数患者选择青霉素、大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等，干预后，1、2代头孢的预防用药选择率由34.7%升高至72%，3代头孢由23.5%下降至11.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 干预前后两组患者围术期抗菌药物选择比较［n（%）］

2.3 干预前后给药时间的比较 干预后，术前24h预防给药患者从65.7%上升至91.9%，差异有统计学意义。术后给药时间≤24h比例为89.8%，比干预前56.7%明显提高；24～48h内比例10.2%，比干预前37.8%明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。干预后术后停药时间＞48h的患者与干预前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 干预前后两组患者围术期抗菌给药时间比较［n（%）］

2.4 干预前后患者住院费用比较 干预前后住院总费用比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预组药品总费用、抗菌药物总费用与干预前比较，差异有统计学意义。见表5。

表5 干预前后两组患者住院费用比较（±s）

表5 干预前后两组患者住院费用比较（±s）

注：与干预前比较，*P＜0.05

项目 干预前组（n=347） 干预后组（n=372）住院总费用（元） 18337.6±2567.32 16835.5±2147.58药品总费用（元） 7506.9±1032.56 6123.8±896.47*抗菌药总费用（元） 1893.8±258.6 525.3±84.12*

3 讨论

我国卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》规定综合医院住院患者抗菌药物使用率不＞60%，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不＞30%，本资料显示，预防抗菌药物使用率从97.98%下降至77.97%，表明采取药学干预有一定的成效，特别是抗菌药物的合理使用率和无适应证用药率比干预前差异有统计学意义，但离卫生部要求尚有一定差距。因此，还需要不断学习，加大调整干预措施，加强对围术期预防用药的指导，提高用药合理性，降低抗菌药物的使用率。 预防切口感染的药物，应尽可能选择效益比好、不良反应少的药物，甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术切口预防感染应选择针对金黄色葡萄球菌为主的抗菌药物，主要以第一、二代头孢菌素类为主。通过药学干预后，采用一、二代头孢菌素用于术前预防的比例较干预前明显增高，而第三代头孢菌素应用比例明显下降。表明药学干预已有成效，预防感染药物选择比较合理，大多选用窄谱、针对性强的抗感染药物。

Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药最佳给药时间应在术前30min～2h［9-10］，以保证抗菌药在术中达到一定抗菌浓度以避免手术感染［11］，而术后给药最佳时间不宜＞24h，个别根据患者特殊情况可延长至48h。因有文献指出，术后给药多次和延长用药时间并不能降低感染发生率，反而会导致二重感染甚至耐药菌的出现，严重者甚至危及生命。本资料显示，干预组患者预防给药时间控制在0.5～2h比例已上升至91.9%，干预效果良好。且干预后疗程在24h内的患者较干预前明显增多。仅有部分患者因伤口愈合较慢，甚至有感染情况，因此用药时间＞48h。抗菌药物除选择高效和安全之外，费用问题也应作为临床治疗决策的一个方面，理应受到重视。本资料结果显示，干预后组总药品费用、抗菌药物使用费用均较干预前组明显减少，表明合理药学干预能够减少患者抗菌药物费用的支出，且不影响临床效果。