冯春玲 李益民 周临 王莉

据世界卫生组织调查显示，2007年至2008年中国剖宫产率达46.2%，是世界上剖宫产率最高的国家之一［1］，其中无指征的剖宫产占分娩总数的11.7%［2］。1996年WHO在《正常分娩监护实用手册》中首次提出自由体位分娩促进正常分娩，是转变分娩模式的六条重要措施之一［3］；2018年中国妇幼保健协会助产士分会制订的《正常分娩临床实践指南》中规范助产士在正常分娩临床实践中助产技术的应用，提倡分娩时采取自由体位的方式［4］。自由体位分娩是指产妇在助产士指导下遵循自身意愿，自由选择更符合自然分娩的体位，包括站、走、坐、卧、跪、蹲、趴等姿势［5］，是符合产妇本能、最自然和舒适的分娩姿势。自由体位分娩技术对助产士有较高要求，助产士需接受系统的培训，才能确保母婴安全［6］。本研究通过对杭州地区内助产士的自由体位分娩技术应用现状及培训需求进行调查，了解自由体位分娩技术的开展及培训需求现况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法，以课题组所在的自由体位分娩技术推广项目的微信群为调查渠道，于2019年9月对符合要求的调查对象进行问卷星电子问卷调查。纳入标准：杭州地区医院工作的产房助产士；取得中华人民共和国护士执业资格证、母婴保健助产技术证、疫苗接种上岗证；知情同意并自愿参加本研究。排除标准：非本院注册护士（进修助产士、实习助产士）。

1.2 方法 （1）调查工具：采用课题组自行设计的《助产士自由体位分娩应用现状及培训需求问卷》进行调查。该问卷根据研究目的在参考相关文献［7］及咨询专家的基础上编制而成，由3部分组成：①一般资料调查，包括性别、年龄、医院级别、职称、学历、从事助产工作的时间共6个条目；②应用现状调查，采用选择题的形式，由是否应用、应用产程、第二产程应用体位、未开展自由体位分娩的原因4个条目组成；③培训需求调查，由培训总需求、培训内容需求、培训形式需求3个方面组成，共21个条目，每个条目采用Likert 5级评分：完全不需要、比较不需要、稍微需要、比较需要、非常需要，分别赋值为1～5分，分数越高，需求越大。选取符合纳入标准的20名［8］助产士进行预实验，得出问卷的Cronbach’s α为0.81。选取9名产科护理专家，专家入选标准：①从事产科临床工作；②产科工作≥5年；③熟悉自由体位分娩的相关知识与技能。对各条目相关性进行评价（非常相关=4分，相关=3分，弱相关=2分，不相关=1分）［9］。本调查问卷应用现状部分内容效度系数为1.00，培训需求部分内容效度系数为0.79，整体内容效度系数为0.89。（2）调查方法及质量控制：通过问卷星的形式网络发放问卷，助产士通过扫描二维码或打开网络链接的方式进行无记名填写。质量控制：①设置提交问卷后抽奖环节，提高问卷应答率；②答题时如出现漏填，点击“提交”时，会出现要求其补齐相关信息的提示，以保证问卷填写的完整性；共回收问卷185份，有效问卷181份，有效回收率97.8%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料用（±s）表示，计数资料用%表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 181名助产士完成调查，均为女性，年龄22～52岁，平均（32.4±7.1）岁。医院级别：三级84名，二级96名，一级1名；其中助产士所在的三级医院13所，二级医院15所，一级医院1所；职称：主任护师3名，副主任护师15名，主管护师57名，护师70名，护士36名；学历：硕士1名，本科137名，大专42名，中专1名；助产工作年限：＞15年36名，11～15年30名，6～10年52名，＜5年63名。

2.2 自由体位分娩技术应用现状 见表1～4。

表1 29所医院自由体位分娩技术开展情况（n=29）

表2 不同产程自由体位应用情况（n=181）

表3 第二产程不同体位应用情况［n（%）］

表4 未开展自由体位分娩技术的原因（n=54）

2.3 自由体位分娩技术培训需求情况 见表5。

表5 助产士对自由体位分娩技术培训需求情况［分，（±s）］

表5 助产士对自由体位分娩技术培训需求情况［分，（±s）］

项目 条目 得分培训内容需求 自由体位分娩历史由来与发展现状 4.53±0.73自由体位分娩的定义、意义及原则 4.63±0.68骨盆生理、测量及胎头径线 4.59±0.72头先露分娩机制 4.65±0.68产前运动与骨盆的关系 4.73±0.56产前运动与呼吸的配合 4.73±0.56产程中母体体位的作用与实施 4.75±0.52产程中的入量管理 4.69±0.57自由体位接产的临床应用 4.73±0.55自由体位相关器械与工具的使用 4.69±0.59培训形式需求 大课讲授 4.44±0.76小班化精品教学 4.61±0.68学术会议 4.46±0.67网络学习 4.44±0.76观看录像 4.60±0.65操作示范 4.76±0.51案例分析 4.63±0.64情景模拟 4.70±0.56院外进修 4.52±0.73经验式传、帮、带 4.66±0.62

3 讨论

3.1 自由体位分娩技术应用现状分析 近年来，促进自然分娩成为广大产科工作者的共识。自由体位分娩技术作为促进正常分娩的重要措施之一，在我国起步较晚，目前在临床开展参差不齐，应用产程亦不相同：第一产程采取自由体位姿势待产正在逐步的开展［10-12］，但第二产程仍以仰卧位为主［13］，第三产程自由体位娩胎盘尚无相关报道。

本资料结果显示，从医院等级来看，参与调查的杭州地区三级医院中自由体位分娩的开展率远高于二级医院，这可能与二级医院的硬件设施与科研软实力欠缺有关；从开展的产程来看，第一产程自由体位的应用率最高，助产士指导产妇运动和采取适宜的体位，使产妇寻找到符合其生理需求的位置，增加舒适感并调动其主观能动性，增强自然分娩的信心，从而促进产妇自然分娩，保证母婴的安全［14］；而在第二产程实施自由体位接产，助产士如综合评估产妇能力欠缺，存在产妇严重会阴撕裂伤的风险，尤其是产妇采取坐位、蹲位等竖式体位时，胎儿头部受到的压力较大［15］，有明显加速产程进展作用，一旦发生严重的会阴撕裂伤将上报不良事件［16］，这将对接产助产士心理造成影响，甚至影响其职业生涯，这也是导致助产士存在恐惧心理不敢尝试的原因，因此急需对助产士进行系统的培训转变观念、提高接产技能；较坐位、蹲位等竖式体位而言，半卧位和侧卧位均在产床上完成接产，侧卧位可以加快及减慢产程，有调节产程作用，易于助产人员管理［17］，同时对保持会阴完整性有显著效果［18］；另一方面，实施半卧位和侧卧位时产妇无需下产床，只需1位助产士接产从而节省了助产士人力，而坐位、站立位等竖式体位需要4位助产人员接产，与助产人员配备不足的现状相矛盾。

在未开展自由体位分娩的原因中，排在前两位的分别是“助产士人员不足”和“助产士未接受过培训或培训力度不足”，可见在助产士人员不足的现状下，助产士培训不足是限制自由体位分娩技术的推广及应用的主要原因，这与窦珊珊等［6］研究结果相似。因此，加强自由体位分娩的培训，灌输正确的理念并使其合理运用不同分娩体位是目前亟待解决的问题。此外，医院管理者在加强培训的同时，应加强医护沟通交流，医生对助产士予以支持配合，形成更好的团队合作［6］，更有利于助产士自由体位分娩技术的实施，从而达到改善母婴结局的共同目标。

3.2 自由体位分娩技术培训需求分析 （1）合理设置培训内容：在培训内容需求方面，助产士对产程中母体体位的作用与实施、产前运动与骨盆的关系、产前运动与呼吸的配合、自由体位接产的临床应用、相关器械与工具的使用方面的需求较高，提示培训过程中应当突出重点与难点，助产士所需求较多的也是实施该技术时的重点和容易出错的地方；我国助产士接触自由体分娩的新知识新理念较晚，大多数院校及医院未能开展系统的教育培训，导致助产士普遍缺乏该项新技术的知识和实践技能；本资料结果表明助产士已意识到自由体位分娩这项新技术的重要性，各医院可参考本资料结果合理安排自由体位分娩培训教育内容。（2）人性化安排培训形式：本资料结果显示，多数助产士偏向的培训形式为通过小班化教学进行操作示范、情景模拟、案例分析以及临床上的经验式传、帮、带，这是因为通过小班化教学教学资源更集中，更有利于培训者因材施教与学员的信息反馈［19］，而案例分析与情景模拟的形式更易掌握临床实施的特点，使学员身临其境，学习发现问题、分析问题和解决问题的科学思维，经历各种可能与遇到的情景，帮助学习更加有效的应对技巧并且能活跃氛围。因此，培训者不能局限于讲授知识，应根据学习内容选择合适的教学方式，以弥补传统方式的不足［20］。自由体位分娩作为一项助产技术，操作示范更是至关重要的一个教学环节，经验式传、帮、带形式则是通过掌握该技术并有丰富经验的助产士按照“以老带新”的方式传递技术技能、经验经历，能使学员们应用所学知识并结合临床达到学以致用的目的。因此，开展易于助产人员、形式灵活的自由体位分娩理论和技能培训对促进其推广应用具有重要意义。