李润芝 祝灵英

慢性肾脏病（CKD）是一个全球性的公共卫生问 题，影响全球近5%～10%的人口。随着肾功能的逐渐减退，矿物质代谢紊乱，表现为血清和组织中磷和钙浓度的改变，以及甲状旁腺激素（PTH）、维生素D等激素水平的变化［1］。肾继发性甲状旁腺功能亢进、CKD矿物质和骨异常（CKD-MBD）是CKD最常见的并发症。尤其是维持性血液透析患者，随着透析时间的延长，出现钙磷代谢紊乱，PTH水平升高，最后导致CKD-MBD和动脉钙化，是增加患者心脑血管死亡率的危险因素［2-3］。临床上用于监测CKD-MBD病情的传统标志物是血钙、血磷、iPTH等，而在CKDMBD发生早期，血钙、血磷等几乎均在正常范围内，近年有研究指出一些非传统代谢标志物，如成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）、骨硬化蛋白（SOST）等［4-5］变化可能早于血钙和血磷，与传统标志物联合检测有利于提高疾病诊断的敏感度。本文探讨SOST、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRAP-5b）辅助传统指标血钙、血磷及PTH对维持性血透CKD-MBD的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年10月至2019年10月本院透析中心收治的维持性血液透析患者210例。（1）纳入标准：①年龄18～65岁，符合最新KDIGO关于CKD G5期的诊断标准者［6］；②神志清楚，无认知能力下降，能正常沟通交流；③透析时间＞3个月，透析2～3次/周，且近2周透析干体质量平稳。（2）排除标准：①意识模糊或有严重精神疾病；②合并严重心脑血管疾病以及其他感染性疾病；③合并肿瘤及自身免疫性疾病者。

1.2 方法 收集入选维持性血液透析患者的一般资料和临床生化指标。一般资料主要包括年龄、性别、BMI、基础肾病、饮食习惯、磷酸盐结合剂药物服用的持续时间等。临床生化指标主要包括血红蛋白（Hb）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、肾小球滤过率（eGFR）、血钙、血磷、PTH、血清SOST和TRAP-5b。其中，血清SOST和TRAP-5b水平均采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒均购自上海江莱生物，严格按照试剂盒说明书进行。对纳入维持性血液透析的CKD患者进行统计分析，按照CKD-MBD诊断标准［7］计算其发病率，并将发生CKD-MBD的患者设为观察组，未发生的设为对照组。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料以%表示，用χ2检验，采用ROC曲线下面积分析诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 210例维持性血液透析CKD患者中，CKD-MBD 152例（72.3%）。男97例，女55例；年龄（46.65±17.35）岁。慢性肾炎42例，糖尿病肾病42例，高血压肾病37例，其他肾病28例。而未发生CKDMBD的对照组男35例，女23例；年龄（47.24±15.21）岁。慢性肾炎19例，糖尿病肾病18例，高血压肾病14例，其他肾病7例。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者临床生化指标比较 见表1。

表1 两组患者临床生化指标比较（±s）

表1 两组患者临床生化指标比较（±s）

变量 观察组（n=152） 对照组（n=58） t/χ2值 P值Hb（g/L） 7.79 ±2.42 8.41±2.69 1.609 0.109 BUN（mg/dL） 61.41±11.72 59.58±12.33 0.997 0.319 SCr（μmol/L） 562.84±116.31 543.32±117.83 1.084 0.279 eGFR［ml/min·1.73m2）］ 13.55±3.35 14.37±2.78 1.803 0.073血钙（mmol/L） 2.54±0.35 2.65±0.23 2.216 0.028血磷（mmol/L） 2.43±0.28 2.32±0.21 2.713 0.007 PTH（pg/ml） 634.28±185.14 574.25±132.79 2.256 0.025 SOST（ng/ml） 2.07±0.63 1.17±0.54 9.612 0.000 TRAP-5b（U/L） 9.84±3.48 8.32±3.36 2.857 0.005

2.3 SOST、TRAP-5b联合血钙、血磷及PTH检测在维持性血透CKD-MBD中的诊断效能 ROC曲线结果，SOST、TRAP-5b联合血钙、血磷及PTH检测在维持性血透CKD-MBD中的ROC曲线下面积最大为0.902，差异有统计学意义（P＜0.05），联合检测的诊断敏感性为82.24%，特异性为87.93%。见表2、图1。

表2 SOST、TRAP-5b联合血钙、血磷及PTH检测对维持性血透CKD-MBD的诊断效能

图1 SOST、TRAP-5b联合血钙、血磷及PTH检测在维持性血透CKD-MBD中的ROC曲线分析

3 讨论

CKD-MBD是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上常表现为钙、磷、PTH或维生素D代谢异常，骨线性生长或骨强度异常，血管或其他软组织钙化。虽然骨活检是诊断CKD-MBD的金标准，但由于临床操作困难，对于CKD G3-G5期患者不要求进行常规骨活检，而是结合多项生化指标的监测［8］。钙磷、PTH和骨化三醇紊乱是CKD的常见症状，与CKD-MBD的发生密切相关。CKD早期，确保从食物中吸收的磷能完全排泄出去，FGF-23水平增加，1，25-D水平下降，肠道钙磷吸收减少，为维持矿物质动态平衡，FGF23、骨化三醇、PTH与矿物质钙磷相互作用［9］。PTH主要由甲状旁腺的主细胞产生，参与矿物质的代谢。高钙血症不仅减少PTH的整体分泌，且有助于PTH片段的释放，而低钙血症刺激PTH的整体分泌，有利于PTH片段的释放。当肾功能进一步减退，肾小球的滤过率下降，维持矿物质动态平衡与正常骨骼转运能力进行性丢失，血钙水平下降，血磷升高，刺激PTH分泌，促成甲状旁腺功能亢进的恶化，肾单位进一步减少，1-α羟化酶受阻，维生素D代谢异常，对骨的作用减少，引起骨病［10］。

此外，与CKD矿物质及骨代谢异常密切相关的还有SOST和TRAP-5b。有研究表明，血清SOST水平随着CKD分期的进展而升高，尤其是维持性血液透析患者［11］。本资料结果显示，观察组血钙水平低于对照组，而血磷、PTH、SOST及TRAP-5b水平均高于对照组（P＜0.05）。近年来，CKD的总体预后欠佳，其并发症和病死率增加，人们也越来越担心CKD的矿物质和骨代谢紊乱以及用于纠正这些异常的治疗可能导致骨骼外钙化。大量研究表明，CKD患者矿物代谢紊乱与骨折、心血管疾病和死亡率间存在关联［12-13］。

与此同时，CKD G5期患者高转化性骨病诊断中，对于该病的阳性预测，SOST优于iPTH；而该病的阴性预测，则iPTH优于SOST，即同时考虑这两种激素血清水平更有助于CKD患者骨转化的准确评估［14］。SOST是一种主要由骨细胞分泌的糖蛋白，目前被认为是骨形成的负性调节因子，缺乏可致人骨密度增高。SOST已被证明是碱性磷酸酶活性的主要抑制剂，可以减少骨形成和血管钙化，提示血清中SOST可能是抗血管钙化的保护性因素［15］。而TRAP-5b由破骨细胞产生，并在各种代谢性骨疾病中表现为血清浓度增加。将CKD合并骨折的患者与无骨折的患者进行比较，发现TRAP-5b在骨折患者中高29%［16］。因此，本研究为评估SOST、TRAP-5b辅助传统标志物对CKDMBD的诊断价值，采用ROC曲线分析不同临床指标对CKD-MBD的诊断效能，结果显示SOST、TRAP-5b联合血钙、血磷及PTH检测在维持性血透CKD-MBD中的ROC曲线下面积最大为0.902，有统计学意义（P＜0.05），联合检测的诊断敏感性为82.24%，特异性为87.93%。总之，SOST、TRAP-5b联合血钙、血磷及PTH检测在维持性血透CKD-MBD中能获得较高的诊断效能，对疾病的治疗和预防具有重要意义。