沈彦彦 郑银元 吴世勇 晏玉奎

癫痫发作是缺血性脑血管病常见的现象，可作为脑卒中首发或主要的临床表现，卒中患者的生活质量低下，而卒中后癫痫（PSE）更加剧这一结果。PSE按照患者发作的时机可分为早发性癫痫（ES）以及迟发性癫痫（LS）。根据国际抗癫痫联盟（ILAE）的建议，ES被定义为卒中后≤1周发生，LS在卒中后＞1周发生，ES的发病率少于LS（6% vs 12%）［1］。ES随着原发疾病的改善，癫痫预后较好，不需要长时间抗癫痫治疗，而LS需要正规、足疗程的抗癫痫治疗，预后不尽相同［2］。作者通过头颅MR病灶累及部位判断PSE的癫痫发作时机，同时分析ES和LS发病危险因素，以期为临床预防癫痫发作、改善患者预后提供可行的方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年2月至2019年10月湖州市第一人民医院、湖州市中心医院PSE患者176例，其中男98例，女78例；年龄48～91岁，平均年龄（60.7±11.2）岁。缺血性脑卒中的诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准［3］，并经颅脑MRI诊断。癫痫的诊断参照2010年国际抗癫痫联盟提出的癫痫诊断标准［4］，排除发病前有癫痫病史。PSE分为ES组（≤7d）66例、LS组（＞7d）110例。对照组选择同期收治的脑梗死非癫痫发作患者110例，男56例，女54例；年龄40～96岁，平均年龄（61.7±12.3）岁。本项目经本院医学伦理委员会审核通过，所有患者均签订知情同意书。

1.2 方法 （1）收集资料：包括性别、年龄、脑卒中危险因素暨高血压病史、糖尿病史、高脂血症、冠心病史、房颤、吸烟史及脑卒中神经功能缺损（NIHSS）评分、脑电图结果、头颅MR检查结果，治疗过程中患者并发症如肺部感染、电解质情况等，其中严重电解质紊乱定义为：血清钠离子浓度＜120mmol/L或＞160mmol/L；血清氯离子浓度＜80 mmol/L或＞120mmol/L；血清钾离子浓度＜2.0mmol/L或＞6.5mmol/L。（2）检查方法：头颅MR扫描使用PHILIPS Achieva 1.5T超导核磁共振仪，头颈联合线圈，扫描序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、DWI。扫 描 参 数：T1WI（TR/ TE=650/14ms）；T2WI（TR/ TE=1751/80ms）；FLAIR（TR/ TE=9000/113ms）；DWI采用单次激发EPI脉冲序列，弥散梯度应用到三个方向（左右、上下、前后），产生DWI图像。所有图像的FOV均为23cm×21cm，NEX=2，矩阵256×179，层厚6mm，扫描16层。图像采集后传送至工作站进行投影后细化处理。（3）影像学分析：由2位高年资神经影像医师对图像进行分析，内容包括：头颅MR成像质量；脑梗死病灶部位、大小及数目；病灶部位可分为前循环病灶如皮层、皮层下白质、基底节区等，后循环病灶如小脑、脑干、丘脑等，以及单发病灶和多发病灶；脑梗死是否合并出血；排除颅脑占位性病变；与临床查体的一致性。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料采用%表示，计量资料以（±s）表示，计数资料以%表示，用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，计算各因素比值比（OR）和95%可信区间。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 卒中后癫痫组与脑梗死非癫痫组临床资料的比较 两组患者在性别、年龄、平均年龄、高血压病史、糖尿病史、高脂血症、冠心病史、神经功能缺损（NIHSS）评分、房颤、吸烟史以及脑卒中后并发症如肺部感染、电解质紊乱等方面，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 癫痫发作时机与头颅MR脑梗死病灶部位的相关性 286例脑梗死患者均常规接受头颅MR扫描，责任病灶分别为皮质下白质89例（31.1%）、皮质及皮质下混合病灶56例（19.6%）、皮质104例（46. 8%），后循环病灶：脑干、小脑及丘脑37例（2.4%）。其中ES组66例，责任病灶分布于皮质层47例（71.2%），后循环病灶：小脑、脑干或/和丘脑7例（10.6%），皮质下白质病灶12例（18.2%）。LS组110例责任病灶分布于皮质及皮质下白质病灶86例（78.2%），皮质病灶24例（21.8%）。ES组和LS组病灶部位分布与发作时相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 卒中后ES的危险因素分析 皮质病灶（OR=3.23）、后循环病灶（OR=2.31）、颅内多发病灶（OR=1.26）、严重电解质紊乱（OR=1.99）是影响卒中后早发性癫痫的危险因素（P＜0.05）。

表1 卒中后ES危险因素分析

2.4 卒中后LS的危险因素分析 皮质下白质病灶（OR=3.63）、皮质及皮质下混合病灶（OR=2.30）、出血性脑梗死（OR=1.58）、脑电图癫痫波异常（OR=4.50）是影响卒中后迟发性癫痫的危险因素（P＜0.05）。

表2 卒中后LS危险因素分析

3 讨论

癫痫是神经系统常见病与多发病，近年来随着我国人口结构老龄化加剧变化，脑卒中发病率也逐渐出现上升态势，PSE发病率也随之增加，目前报道PSE的发病率约2%～15%［5］。因此在处理脑卒中原发疾病时，重视脑卒中后并发症如脑卒中后癫痫的防治是改善这类患者生活质量的重要手段。

本资料显示早发性癫痫头颅MR病灶部位主要分布于皮质病灶，后循环病灶有7例，而迟发性癫痫未发现后循环病灶。陈波等［6］回顾性分析956例脑卒中患者，发现52例出现ES发作，回归分析发现病灶累及皮质、严重脑卒中（NIHSS评分＞20分）是致病的危险因素［6］。另一项回顾性研究，共随访56例ES发作患者，单因素分析认为皮质脑梗死、复发脑梗死、电解质紊乱患者易出现脑卒中后ES发作，进一步多因素分析发现皮质梗死是ES发作的独立危险因素［7］。本资料显示，病灶位于皮质占71.2%，同时有一部分患者主要为后循环脑梗死及多发脑叶病灶者，后循环梗死和多发病灶患者病情常较重，NIHSS评分较高，并发症较多如严重电解质紊乱等，均是脑卒中后ES发作的危险因素，与上述文献报道基本一致。PSE中LS发作患者，本资料中110例责任病灶分布于皮质及皮质下白质病灶86例（78.2%），皮质病灶为24例（21.8%），皮质下白质病灶（OR=3.63）、皮质及皮质下混合病灶（OR=2.30）、出血性脑卒中（OR=1.58）、脑电图癫痫波样异常（OR=4.50）是影响卒中后LS发作的独立危险因素。肖远流等［8］报道缺血性脑卒中后LS患者发病年龄、发病2周内出现并发症、梗死部位（皮质、皮质下）、脑电图异常、有癫痫家族病史，是PSE患者LS癫痫发作的危险因素，与本文观点一致。也有研究认为LS发作患者皮层梗死、出血性脑卒中、脑电图癫痫波样异常是发病的独立危险因素［4］。本资料显示，30.7%的患者主要累及皮质、皮质混合病灶，可能与选择的卒中类型不同有关，另外，出血性脑梗死和脑电图癫痫样放电也是影响LS发作的因素，与上述文献观点也一致。

目前认为ES发作主要与脑梗死急性期组织缺血、缺氧、水肿等病理变化有关，也与神经递质和神经元跨膜离子流失调有关，LS发作主要与卒中后脑组织软化灶形成、中风囊瘢痕产生及反应性胶质细胞增生紊乱、纤维链接异常等有关，也有神经元细胞膜稳态、细胞能量代谢、化学递质改变参与的机制［9-10］。