宣伟玲 侯勤明 颜廷波 周阳科 王秀娟 陈祖华

2019年12月湖北武汉出现不明原因肺炎病例，经病毒分型检测发现其致病原为一种新型冠状病毒（2019-nCoV）［1-3］，世界卫生组织将这一疾病命名为新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。2019-nCoV属于β冠状病毒，其编码基因用于病毒分型，通过S-蛋白与人的ACE2相互作用的分子机制来感染人的呼吸道上皮细胞，具有较强的传染性，且病情发展迅速，严重者会出现急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等疾病，甚至可能会导致死亡［4-7］。2020年1月22日至2020年2月10日共收治相关确诊病例40例。现将其相关流行病学特征、临床表现、实验室检查、影像学特点进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本院确诊COVID-19患者40例，首次CT检查发现33例有肺炎表现，7例经CT复查显示2例出现肺部病变。其中男20例，女15例，年龄7～88岁，平均（44.14±15.69）岁。高血压3例、慢性乙型肝炎（简称慢乙肝）2例、高血压、呼吸衰竭、低钾低钠血症1例、肾功异常；贫血1例、慢乙肝、2型糖尿病、高血压1例、高血压、陈旧性肺结核1例，其余均无慢性疾病。本组COVID-19肺炎患者CT检查均在确诊后1周内完成。

1.2 纳入标准 根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第7版）》［8］，有流行病学史的任何一条，且符合临床表现中的任意2条，无明确流行病学史的，符合临床中的3条即可定义为疑似。（1）流行病学史：①发病前14d内有武汉市及周边地区，或其他病例报告社区的旅行史或居住史。②发病前14d内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。③发病前14d内曾经接触过来自武汉及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。④聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现≥2例发热和/或呼吸道症状的病例）。（2）临床表现：①发热和/或呼吸道症状。②具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征。③发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴计数减少。确诊病例：疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者：①实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性。②病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。③血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期升高≥4倍。

1.3 临床分型 （1）轻型。临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（2）普通型。具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。（3）重型。成人符合下列任何一条：①出现气促，RR≥30次/min。②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/吸 氧 浓 度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。高海拔（海拔＞1000m）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×（大气压（mmHg）/760）。肺部影像学显示24～48h内病灶明显进展＞50%者按重型管理。儿童符合下列任何一条：①出现气促（＜2个月龄，RR≥60次/min；2～12个月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/min；＞5岁，RR≥30次/min），除外发热和哭闹的影响。②静息状下，指氧饱和度≤92%。③辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停；④出现嗜睡、惊厥。⑤拒食或喂养困难，有脱水征。（4）危重型。符合以下情况之一者：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气。②出现休克。③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。临床分期：COVID-19患者可分为早期、进展期、重症期、恢复期，将病程≤7d者为早期［9-10］。

1.4 检查方法 采用GE Revolution EVO 64排CT肺部扫描，扫描前去除患者身上金属物品，防止金属伪影，并指导患者屏气训练，减少呼吸伪影以便得到高质量的图像。采用肺部扫描模式，范围从肺尖到肺底，层厚 5mm，层间距 5mm，重建层厚1.25mm，螺距1.0，矩阵512×512，管电压 120kv，管电流100～350mAs，机架转速0.35s/r，视野（FOV）330mm，肺窗窗宽1200，窗位-600。

2 结果

2.1 患者流行病学特点、实验室检查及临床表现 35例中6例（17%）无明显诱因或疫区接触史，29例（83%）均接触过发热患者或直接或间接的疫区接触史。实验室检查：白细胞计数异常11例，其中减低10例，增高1例；淋巴细胞计数异常17例，减低16例，增高1例。34例患者出现临床症状。

2.2 CT表现 本组35例COVID-19肺炎属普通型，首次CT检查无明显异常表现2例，表现为不同程度肺炎33例。病变累及单侧肺4例（左肺2例，右肺2例），累及两肺29例；表现为斑片状磨玻璃密度影30例，主要位于胸膜下（见图1），胸膜下条索影2例（见图2），两肺下叶实变影伴周围磨玻璃影及支气管充气征1例（见图3）。所有患者在1～6d复查胸部CT平均（3.02±1.12）d，与首次CT比较，肺部病变进展18例，包括2例首次正常，复查时出现肺炎（见图4）；肺部病稍吸收7例；病变无明显变化10例。

图1 CT表现为两肺胸膜下分布的磨玻璃片状影，边界清或不清

图2 CT表现为两肺胸膜下条索影，局部有实变

图3 CT表现为两肺胸膜下大片状渗出，呈实变样改变，部分内见支气管充气征（白色箭头），左侧斜裂增厚（黑色箭头）

3 讨论

COVID-19爆发早期具有相对固定流行病学史，绝大多数患者与武汉或武汉周边地区有关，本组35例中29例（83%）有武汉或武汉相关的流行病学史。随着COVID-19在武汉爆发的中后期，流行病史偶尔会不明确，本组6例（17%）无明显诱因或疫区接触史。在临床表现方面，COVID-19早期主要以发热症、干咳状及乏力肌痛多见，本组分别占92.5%、50%、25%，很少有咽痛、打喷嚏等上呼吸道症状。COVID-19患者白细胞计数多为正常或减低，升高较少见，本组白细胞计数正常24例（69%），降低10例（29%），升高1例（2%）；而淋巴细胞计数多为降低或正常，升高少见。本组淋巴细胞计数降低16例（46%），正常18（51%），升高1例（3%）。

新型冠状病毒核酸检测是COVID-19诊断的金标准，但因各种原因可能出现假阴性，甚至多次假阴性发生，此时CT检查有助于提示诊断及进一步检查，最终确诊［11］，具有早期筛查的价值。因此，胸部CT在COVID-19的早期诊断中具有重要价值。本组病例发现COVID-19主要表现为磨玻璃密度影，分布于两肺及单侧肺的胸膜下，具有一定的特征性，与文献［12］报道一致。当然，首次CT表现也不尽相同，肺部病变表现多样，这可能与患者发病来院就诊时间不同有关。有学者建议将COVID-19分为早期、进展期、重症期、消散期；通过对比患者复查的CT结果，有40%的病例肺部病变进展，表现为病变增多、范围增大，或者病变的密度变实。儿童病例症状相对较轻［13-15］，主要表现为：肺部病变多数相对局限，少见“反蝶翼”征；肺部GGO相对较小、淡薄，合并“铺路石”征亦少；肺部病变部分呈现类支气管肺炎改变。

综上所述，COVID-19患者多有直接或间接的流行病学史，其临床表现缺乏特异性，发热是最主要的临床症状；COVID-19患者胸部CT具有一定的特征性，主要表现为胸膜下分布的磨玻璃样影，两肺或单肺多发；对COVID-19诊断具有一定的提示作用。