钱建萍 马瑞芬

子宫内膜异位症（EMT，简称内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等［1］。EMT是生育年龄妇女的多发病、常见病，病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。作者对重度子宫内膜异位症术后患者分近期管理（术后≤6个月）和远期管理（术后＞6个月），在随访过程中发现，口服避孕药远期临床干预可有效降低EMT的临床复发。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年1月至2015年1月本院EMT手术患者144例，根据术中评估确认手术分期为Ⅲ期79例、Ⅳ期65例。术中分期诊断参照《妇产科学》［2］。其中单侧卵巢子宫内膜异位囊肿14例，双侧47例，单侧伴子宫腺肌病3例，双侧伴子宫腺肌病22例。患者年龄26～40岁，平均年龄（33.4±3.6）岁。无临床症状26例，占18.06%（其中主诉不孕15例，占10.42%）；体检超声发现卵巢肿块22例，占15.28%；CA-125阴性31例，占21.53%，有不同程度和不同临床症状96例，占66.67%（主诉行经腹痛38例，占26.39%；腰酸痛11例，占7.64%；月经失调16例，占11.11%；性交痛31例，占21.53%）；EMAb阳性11 例，占7.64%，CA-125阳性伴慢性盆腔痛68例，占47.22%。性交痛患者年龄26～36岁，平均30.6岁。不孕年限1～5年，平均2.4年。痛经3个月～10年。所有患者均选择保守性手术。两组患者一般资料病情比较差异无统计学意义。

1.2 方法 144例患者均于月经干净后卵泡期行腹腔镜手术，术中诊断中重度子宫内膜异位症。A组86例术后3d起即给予促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）0.375mg肌肉注射，1次/28d，连续6个月，第8个月开始周期性口服去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆）1片/d，连续21d，次月月经5d周期口服妈富隆5年，用药前常规检查肝肾功能、血凝、血脂，按规定选择药物适应证、排除禁忌证。B组58例术后3d起即给予GnRH-a 0.375mg肌肉注射，1次/28d，连续6个月，停针后未口服避孕药，嘱遵循复查时间观察随访。随访1次/6个月。两组患者出现低雌激素症状均常规予雌激素反向添加治疗。

1.3 疗效评判 （1）疼痛评分：持续时间分轻（≤3d）、中（4～5d）、重（＞5d）；疼痛强度分轻度（5～7分）、中 度（8～12分）、重 度（13～15分）。（2）临 床 显效：疼痛明显减轻60%～90%；有效：临床症状减轻30%～60%；无效：自觉症状无改善或轻微改善＜30%。（3）监测指标：两组临床症状、B超检查、CA-125（非月经期）及随访期间的复发情况。血清CA-125标本采集在非月经期进行，清晨空腹抽取静脉血4ml，分离血清后在-20℃条件下冷冻。血清浓度测定采用放射免疫法，正常值范围：0～35U/ml，试剂盒选择雅培公司（IL 60064 USA）生产的CA-125放免药盒，由专业人员操作。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组GnRH-a治疗2个疗程后情况 A组33.72%闭经，B组36.20%闭经，3个疗程后A组90.70%闭经，B组91.38%闭经，4个疗程后均闭经。两组闭经出现的早晚及月经周期、经期、经量差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组月经恢复后临床症状及复发情况比较 见表1。

表1 两组月经恢复后临床症状及复发比较

2.3 两组月经恢复后各指标比较 见表2。

表2 两组月经恢复后各指标比较

2.4 两组治疗后副反应比较 GnRH-a治疗6个月，两组低雌激素症状程度无差异，均常规予雌激素反向添加治疗后症状减轻、消失。停GnRH-a后第2个月A组初期3个月内出现肝功能丙氨酸转氨酶（ALT）轻度异常6例，未作特殊处理后转正常；恶心、头晕13例，乳房胀痛25例，不规则阴道少量出血11例，随着坚持服用后均逐渐消失；体重轻度增加2例，5例胆固醇轻度升高，予锻炼身体、调整饮食结构后均恢复正常；肾功能、血凝分析均无明显异常。

3 讨论

EMT绝大多数位于盆腔腹膜，以卵巢和骶韧带最常见，主要症状为慢性盆腔痛、痛经、不孕及性交痛或不适等［3］。腹腔镜检查是确诊EMT的标准方法。治疗方法分手术治疗和药物治疗，治疗原则：根据患者年龄、症状、病变部位和范围、对生育要求等给予个体化治疗［4］。首次手术技术至关重要，尤其是中重度子宫内膜异位症，术后予GnRH-a 4～6个月规范治疗可有效控制术后内异症残余病灶复发，但停药后其术后复发率较高，占30%～60%，患者需再次手术治疗［2］。

EMT是一种依赖雌激素的疾病［5］。目前，常用的内异症分期方法是美国生殖医学学会（ASRM）分期，即1996年第3次修订的美国生育学会修订的内异症分期（r-AFS）。而外源性GnRH-a主要通过快速竞争性结合GnRH-a受体来阻断GnRH-a与其受体结合［6］。下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外周与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性［7］。其副作用主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用则有骨质丢失的可能。但GnRH-a联合反向添加治疗则既不影响治疗效果，又可减轻副作用［7］。术后3d应用GnRH-a可减少1次经血逆流种植的机会，较早抑制术后残余异位的内膜活性，减少复发的机会，同时可减少异常阴道出血，从而对有活性的子宫内膜起到抑制内异症的作用。

妈富隆是一种短效口服避孕药，其含有高效孕激素，通过负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢性腺轴，抑制FSH、LH的释放，继而起到抑制卵泡发育、排卵，减少内源性雌激素的产生，减少内异病灶的复发，也可有效控制子宫内膜异位症引起的痛经和盆腔痛，因药物副作用少、服用方便，可周期性长期应用＞6个月。但＞40岁或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，应警惕血栓的风险。用药期间需定期监测肝功能、血凝分析、血脂分析等［8］。

通过对中重度子宫内膜异位症患者实行术后近期管理和远期管理相结合，可以有效控制子宫内膜异位症术后复发，减轻患者因内异症引起的盆腔疼痛和痛经。EMT诊断和治疗方法的选择是前提，手术技巧是影响预后的关键，而长期管理子宫内膜异位患者是减少复发、减轻患者痛苦的一项长期任务，是非常必要的。