方临明 陈国付 张飞燕 颜桂明 梁冠冕 王瑾

近年来随着科学技术的发展，体部立体定向放疗（SBRT）在非小细胞肺癌治疗中的优势越来越明显，对有限肺转移也能达到较好效果［1］，可缩短治疗疗程、增加局部控制率、降低毒副作用、降低远处转移率、延长生存期，受到患者及放疗医师的欢迎［2］。由于SBRT单次剂量较高，周围正常组织剂量迅速跌落［3］，为确保肿瘤组织得到精确高剂量照射，同时使周围正常组织得到最大限度保护，SBRT摆位精度至关重要［4］。应用机载锥形束CT（CBCT）在治疗前扫描的图像中发现有部分患者线性摆位误差＞±0.5cm。寻找摆位误差过大的形成因素，以期在今后治疗中尽量减少这些形成因素的影响，降低摆位误差。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月至2017年6月本院放疗科接受SBRT的肺癌患者121例（包括早期肺癌、单发或有限肺转移灶）。男91例，女30例；平均年龄（67.86±10.68）岁。

1.2 放疗方案 （1）体位固定技术：所有患者取仰卧位，分别采用热塑膜加体架或真空垫两种方式固定体位；（2）平静呼吸下飞利浦CT模拟机（Philips Brillicance CT Big Bore，美国）4D平扫或常规平扫或增强扫描，层厚、层距0.5cm，扫描范围包括第2颈椎上缘至第2腰椎下缘，扫描图像传至Philips Pinnacle 9.2或RayStation Launcher 4.5.1TPS。CT模拟透视下记录普通扫描患者的病灶呼吸活动度，根据肿瘤移动范围确定IGTV。4DCT扫描以10%为呼吸间隔，每层面分为10个呼吸时相图像，再由10个呼吸时相图像融合而成的MIP图像上合并，对比肺窗以及纵隔窗进行IGTV勾画。同时勾画脊髓、肺、气管、心脏等危及器官。治疗以100%的剂量线覆盖95%的PTV，7～12.5Gy/次，1次/d，共4～10次，总剂量48～70Gy，BED＞100Gy。采用ElektaSynergyTM直线加速器6MV的X线6～14个野共面等中心照射。（3）图像采集基于加速器携带的KV级CBCT系统扫描，每次治疗常规摆位后，SBRT前，行CBCT扫描，与计划CT图像配准，自动配准结合手动微调，配准区域包括肿瘤、周围骨组织及重要危及器官，摆位误差为等中心点在左右（X）、头尾（Y）、前后（Z）方向平均误差，胸部肿瘤相较于头颈部肿瘤放疗摆位误差影响因素多，因此国内外学者建议当摆位误差≤±0.5cm时可接受放疗，而＞±0.5cm时则通过调整患者体位和调整6D治疗床将摆位降至≤±0.5cm时再治疗。每次扫描、治疗时由高年资放疗技师、物理师、放疗医师共同参与，进行质控。

1.3 采集数据 收集患者SBRT参数及临床资料，如患者年龄、性别、受教育程度、居住地、肿瘤部位、体位固定方式、治疗次数、体重指数、放疗摆位误差。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。患者一般情况及6次治疗产生的摆位误差采用描述性统计分析方法，摆位误差的多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料情况 见表1。

表1 患者一般情况分析

2.2 治疗情况 所有患者在调整6D治疗床后，摆位误差均≤±0.5cm达到治疗要求，顺利完成治疗。

2.3 6次治疗患者三维摆位误差情况及每次治疗出现摆位误差的频次分析 以摆位误差的绝对值＞0.5cm为有误差，需调整，定义为1，绝对值＜0.5cm，视为正常，定义为0。那么将左右方向（X）、上下方向（Y）、前后方向（Z）三个方向的得分进行相加，定义为此次治疗总体的摆位误差情况，0表示正常，1表示出现过1个方向的摆位误差，2表示出现过2个方向的摆位误差，3表示三个方向均出现误差。则统计每次治疗出现的摆位误差频次，见表2、3。

表2 6次治疗患者三维摆位误差情况（±s）

表2 6次治疗患者三维摆位误差情况（±s）

治疗时期 左右方向（X，cm） 上下方向（Y，cm） 前后方向（Z，cm）第1次 0.22±0.2 0.25±0.23 0.20±0.17第2次 0.23±0.20 0.25±0.23 0.19±0.17第3次 0.22±0.20 0.20±0.20 0.18±0.17第4次 0.24±0.20 0.25±0.20 0.21±0.17第5次 0.22±0.17 0.24±0.21 0.23±0.18第6次 0.37±0.35 0.17±0.21 0.03±0.06

表3 每次治疗出现摆位误差的频次分析

2.4 多因素摆位误差分析 以摆位是否出现误差为因变量，其他一般影响因素为自变量，分析出现摆位误差的相关影响因素，结果显示，患者固定方式、体重指数对其治疗摆位误差产生的影响相对较大，其中体罩固定方式较真空垫方式，摆位误差发生几率要低，而体重指数显示消瘦患者应引起重点关注。见表4。

表4 摆位误差多因素Logistic回归分析

3 讨论

患者在接受SBRT过程中，除4例患者接受了6次治疗，其摆位误差数据存在较大差异外，患者第1次到第5次所产生的摆位误差在（0.19±0.17）～（0.25±0.23）间，水平基本保持一致。而出现需要调整的摆位误差频次，第1次治疗11.6%、第2次治疗14.8%、第3次治疗9.9%、第4次治疗11.6%、第5次治疗11.2%，呈现一个动态变化的过程。考虑原因，在患者开始接受放射治疗的过程中，患者逐渐适应治疗，与放疗技师的默契越来越好，摆位依从性提高，因此会呈现一个摆位误差下降的趋势。本资料中接受第6次治疗仅有4例患者，基数较小，一旦出现摆位误差，统计结果受到的影响较大，不能真正体现临床意义。结果提示放疗技师要与患者的治疗团队保持紧密联系，动态的跟踪每一位患者的治疗计划和相应临床观察指标，根据大数据绘制该人群在接受SBRT过程中摆位误差产生的大趋势，并找到相关变化结点，在患者每一次接受放射治疗时，根据CBCT影像适时作出调整［5］，降低摆位误差，顺利完成治疗。

Logistic回归结果显示，患者采用的固定方式，体罩固定方式较真空垫方式，摆位误差发生几率低。与王焱等［6］研究显示，体膜加体架的方式的误差要小于真空垫固定技术结果较相一致。其认为原因为真空垫固定技术患者身体前部没有约束，而体架加体膜技术患者身体前部有体膜约束，使呼吸运动在一定程度上受到抑制。患者BMI是影响摆位误差的重要因素，本资料显示，对于BMI≤18.5的患者要给予重点关注，或许和患者直接躺在体架上，由于身体消瘦、舒适性差，在治疗过程中易移动有关。相关研究显示，在BMI较小时选择真空垫来作为体位固定方式较合适［7］。

一般认为年龄大、受教育程度较低、来自农村的患者配合度较差，放疗摆位误差会较大［8］，而本资料结果显示，这两个因素对摆位误差影响无统计学意义，这可能和放疗临床医生以及技师对患者的耐心指导有关。另外有报道患者肿瘤部位也会影响摆位误差［9］，比如肺下部肿瘤的位置受到呼吸运动影响较大，从而引起较大的摆位误差，本研究所收集的病例未显示出有差异性，可能和样本量不足有关，还需要前瞻性、大样本的研究来进一步分析。