毛菊花 张明颖

急性脑梗死是常见的神经系统急症，其较高的致死率和致残率，给患者、家庭和社会带来沉重的负担。静脉溶栓是治疗急性脑梗死最主要和最有效的治疗方法之一，但其并发症-症状性颅内出血与溶栓后的不良临床结局密切相关。脑小血管病（CSVD）是颅内微小动脉、毛细血管、微小静脉等在某些原因作用下，所产生的一系列临床、影像和病理改变的综合征，包括白质疏松，脑微出血和脑萎缩等［1］。临床研究表明白质疏松或脑微出血可能会对于溶栓结局产生影响［2-3］。本研究采用CSVD总体负荷评分量表，评估CSVD总体严重程度与脑梗死静脉溶栓后症状性颅内出血的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年3月至2018年12月本院收治的302例急性脑梗死行rt-PA静脉溶栓治疗患者。（1）纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中的相关诊断标准［4］；发病48h内，且必须符合静脉溶栓治疗适应证；②患者年龄＞18岁；③发病时间≤4.5h；④头颅CT检查无颅内出血。（2）排除标准：①陈旧性脑梗死或脑出血；②病情危重或伴严重心、肝、肾功能不全者；③严重感染或肿瘤。

1.2 方法 收集符合要求患者的人口学和临床资料，包括性别、年龄、基线NIHSS评分、基线收缩压、基线舒张压、发病至溶栓治疗间隔时间（OTT）、病灶部位（前循环/后循环/两者）、相关实验室数据、既往病史（包括高血压病、糖尿病、高脂血症、心房颤动）、影像学检查结果等。所有患者均选用注射用rt-PA冻干粉（德国勃林格英格翰公司），用量和方法按照脑卒中指南规定，按照0.90mg/kg剂量，先以总剂量的10% 静脉推注，在注射器内混匀，1min后将余下的剂量，通过静脉微泵持续静脉推注60min，最大使用剂量不＞90mg。症状性颅内出血：溶栓治疗后发生颅内出血，并伴有临床症状恶化（NIHSS评分增加≥4分），且出血是恶化的原因（在临床症状恶化原因不能确定是水肿还是出血时，认为出血为其恶化原因）［3］。

1.3 CSVD总体负荷评分系统和分组 （1）Fazekas量表分级法：用以对脑白质异常信号进行评分，①脑室旁高信号的评定方法为：无病变评0分；帽状或铅笔样薄层病变评1分；病变呈光滑晕圈评2分；脑室旁不规则的高信号，延伸至深部白质评3分。②深部白质高信号评分：无病变评0分；点状病变评1分；病变开始融合评2分；病变大面积融合评3分。（2）CSVD总体负荷评分系统［4］：CSVD总体负荷评分系统由4部分组成，计算方法为：①脑白质异常信号：Fazekas量表分级法中脑室旁高信号评分达3分或深部白质高信号评分达2或3分，则为该系统计1分。②脑微出血：有微出血，计1分。③包绕血管、沿着血管走行的充满液体信号的间隙（PVS）：PVS＞10个，计1分。④腔隙性脑梗死：有腔隙性脑梗死，记1分。CSVD总体负荷评分系统总分0～4分，分数越高，代表颅内CSVD负担越严重。将其严重程度分为3类：轻度（0和1分）、中度（2分）和重度（3和4分）。（3）分组：根据有无症状性颅内出血分为未出血组（281例）和出血组（21例）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件。服从正态分布的计量资料用（±s）表示，采用独立样本t检验；非正态分布计量资料用M（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney U检验；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。多因素分析采用Logistic回归分析模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料分析 302例接受静脉rt-PA溶栓治疗的AIS患者年龄（68.17±10.26）岁，男193例，基线NIHSS评分（8.95±3.28）分。按照CSVD总体负荷评分，将302例接受静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者分为轻度CSVD 153例，中度CSVD 85例，重度CSVD 64例。302例患者中发生症状性颅内出血者21例，发生率为6.09%。

2.2 症状性颅内出血单因素分析 出血组与未出血组患者在年龄、基线NIHSS评分、OTT、C反应蛋白、国际标准化凝血酶原比值（INR）、凝血酶原时间（PT）、高血压、心房颤动、CSVD总体负荷程度等方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 症状性颅内出血单因素分析

2.3 症状性颅内出血多因素分析 将上述单因素分析结果中P＜0.05的变量纳入到多因素Logistic回归分析模型中，结果显示心房颤动（0R=27.031，95%CI 4.696～155.599，P=0.001）与 溶 栓 后 症 状 性 颅 内 出血独立相关；以轻度CSVD总体负荷为参照，中度CSVD与症状性颅内出血的发生无关（OR=0.649，95%CI0.145～2.908，P=0.853），重度CSVD与症状性颅内出血的发生独立相关（OR=33.683，6.832～166.075，P＜0.001）。见表2。

表2 影响预后的Logistic多因素分析

3 讨论

CSVD是临床较为常见的脑部血管疾病，其具有起病隐匿，发展缓慢，部分会急性发作的特点［5］。由于脑小血管在机体内发挥着血液运输、血流量调节以及血脑屏障的作用，其患病可能对患者其他脑部疾病的诊治和预后造成影响。

有研究显示，脑梗死合并重度脑白质疏松（LA）会增加溶栓治疗后出血转化的发生［6］。Curtze等［7］研究发现合并脑白质异常信号的急性脑梗死患者其溶栓后的出血风险是无脑白质异常信号患者的2倍。有报道认为脑微出血与急性脑梗死患者进行溶栓治疗时发生出血转化风险增大和功能结局较差密切相关［8］。国内外大量研究发现，将CSVD总体负荷作为一个整体比单一CSVD更具有临床实践价值。Song等［9］对1096例急性脑梗死患者进行随访，发现CSVD总体评分可以作为患者随访期间病死率的潜在影像生物标志物。CSVD总体负荷评分对于复发性脑卒中的预测价值研究中得到验证，即随着评分的增高，缺血性和出血性脑卒中的复发风险均明显增加［10］。Arba等［11］研究发现CSVD总体负荷评分是急性脑梗死患者静脉溶栓预后不良的独立影响因素。

本资料结果显示，CSVD总体负荷的严重程度与急性脑梗死患者静脉溶栓后并发症状性出血有关。多因素分析显示，相比于轻度CSVD总体负荷患者，重度CSVD总体负荷患者发生溶栓治疗后症状性出血的更高。推测其原因可能与严重的CSVD导致血管壁损伤和局部炎症改变更加严重有关，此外还与微小动脉瘤形成、淀粉样物质沉淀、血脑屏障破坏更加严重等相关［5］。此外，本资料显示，心房颤动与溶栓后患者发生症状性出血亦独立相关。与尹小燕等［12］研究结果一致。其可能原因为：房颤患者常存在不易被溶栓药物溶解的陈旧性血栓，其脱落后多栓塞颅内大血管，易引发大面积脑梗死和脑水肿，延长血管再通时间，从而增加出血风险；其次脱落的栓子可能含有某些炎性致敏因子，导致血管内皮细胞发生炎性反应，促使出血发生率升高。

综上所述，CSVD严重程度与脑梗死静脉溶栓后症状性颅内出血独立相关。按照CSVD的总体负荷将急性脑梗死患者进行危险分层，将为脑梗死患者治疗方法的选择，有效预测溶栓后并发出血的发生提供参考依据。