余育华 沈红璋 方亮亮 金杭斌 杨建锋 张筱凤

胆总管结石是我国常见病多发病，可继发胆管炎，肝功能损伤，甚至急性梗阻性化脓性胆管炎，造成较严重后果，治疗方式主要是外科手术和内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）取石，目前首选ERCP取石，但共同的缺点是术后易复发，有研究表明术后胆总管结石2年复发率达24%［1］。国内有学者应用熊去氧胆酸（UDCA）改善肝功能及预防胆总管结石术后复发，取得较满意的效果［2］，但其价格昂贵，部分患者也存在不耐受情况，而祖国传统医学在预防和治疗胆石症方面积累了丰富的经验，用于胆石症的多数中成药均可起到疏肝利胆的作用［3］。本文比较胆舒胶囊和UDCA在改善患者术后肝功能和预防复发的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年3月至8月本院内镜中心行ERCP取石的胆总管结石患者150例。（1）纳入标准：①经B 超、CT、MRCP确诊为胆总管结石，患者一般状态良好，无手术禁忌，经评估可以耐受全身麻醉及ERCP手术；②患者自愿参与，知晓手术的益处和可能带来的风险，知晓药物可带来的益处和风险，并签署知情同意书。（2）排除标准：①合并胆囊结石，乙型肝炎、胆道蛔虫、肝硬化、溶血性贫血、先天性黄疸、肿瘤患者；②合并心、脑、肺、肾及血液系统等严重原发性疾病；③过敏体质或对本试验用药过敏；④妊振或哺现期妇女。随机分为胆舒组与UDCA组，各75例，两组术前年龄、性别、肝肾功能方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ERCP：直接进镜至十二指肠肠腔，使用无菌括约肌切开导管，通过操作孔道插入至十二指肠乳头中，常规进导丝后，通过取石网篮或气囊取净结石，留置鼻胆管，术后无腹痛淀粉酶正常的患者开始口服药物，胆舒组口服胆舒胶囊（四川济生堂药业有限公司），2粒/次，3次/d，UDCA组口服熊去氧胆酸胶囊（优思弗，Losan Pharma GmbH公司），250mg/次，2次/d。疗程：两组疗程均为6个月。术后造影确认结石取净后出院。

1.3 观察指标 比较两组患者的临床疗效、治疗前后肝功能指标变化及结石复发情况。（1）肝功能指标：分别于治疗前及治疗后3d，1周，2周抽取患者空腹肘静脉血5ml，对血液标本进行离心处理，取上清液，采用全自动生化分析仪检测血液标本中总胆红素（TBil）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、γ- 谷氨酰转肽酶（GGT），以后每3个月复查。（2）复发情况：采用腹部超声或MRCP/CT检查，术后1次/3个月，时间为1年，记录复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肝功能比较 治疗前两组患者TBIL、ALT、AST及GGT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第3、7、14天，胆舒组TBIL、ALT及AST、GGT水平与UDCA组比较，均值略高，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后肝功能比较（±s）

表1 两组患者治疗前后肝功能比较（±s）

组别 n TBil（μmol/L） ALT（U/L） AST（U/L） GGT（U/L）术前 术后3d 术后1周 术后2周 术前 术后3d 术后1周 术后2周 术前 术后3d 术后1周 术后2周 术前 术后3d 术后1周 术后2周胆舒组 75 134±89 81±54 45±28 35±18 101±56 70±38 51±27 28±13 83±45 58±31 46±23 24±11 216±75 173±60 112±39 61±15 UDCA组 75 125±89 77±57 41±29 30±16 99±51 69±34 50±24 25±8 88±44 62±30 44±20 23±10 209±79 165±59 109±40 58±17 t值 0.598 0.43 0.72 1.48 0.227 0.21 0.25 1.55 0.63 0.76 0.55 0.69 0.54 0.72 0.48 0.9 P值 0.55 0.66 0.47 0.13 0.82 0.83 0.79 0.12 0.52 0.44 0.57 0.48 0.58 0.47 0.63 0.36

2.2 两组复发情况比较 随访1年后，胆舒组3例失访，UDCA组2例失访，胆舒组复发12例（16.6%），UDCA组复发8例（10.9%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

胆总管结石一般会造成胆道梗阻导致胆管炎、黄疸、肝功能损伤等，ERCP是其首选治疗措施，但术后肝功能恢复和复发是两大常见问题，本中心曾经对胆总管结石ERCP术后复发进行随访统计，发现胆总管结石术后2年复发率达1/3左右［4］，原因仍然不明确，研究发现，高龄、有胆道手术史、合并乳头旁憩室、胆总管直径≥10mm、结石数量≥2可能为胆总管结石复发的独立危险因素。加快术后肝功能恢复和防治胆总管结石复发如能用药物进行，将明显改善患者依从性，减少痛苦和经济负担。目前在胆石症的治疗中，中西医治疗均取得了一定的效果，急性期可通过西医手段取石及引流，恢复期主要改善肝功能及防止复发，中西药均可应用，也均有一定的疗效。西药中比较常用的药物是UDCA，UDCA是一种亲水性胆汁酸，可增加胆汁酸分泌，导致胆汁酸成分变化，有利胆作用，长期口服不增加胆酸含量，另外可以抑制肝脏胆固醇合成，降低胆汁中胆固醇含量，从而有一定的溶解结石的作用，同时在松弛Oddi括约肌和保护肝细胞方面也有一定的作用。国内有学者应用UDCA改善ERCP术后肝功能、预防胆总管结石取石术后的复发，取得比较满意的效果［5］。

中医认为，胆石症的病位在肝胆，基本病因病机主要有肝郁气滞，湿热内阻，瘀血内结，情志失调，痰浊凝聚，饮食不洁等方面，治疗中多以和解通降为主，通过中药汤剂治疗胆石症，总有效率＞90%［6-7］。许庸勋等［8］应用胆石利通片治疗胆石症患者总有效率达93. 30%。张印纲等［9］应用胆舒胶囊治疗胆石症效果优于对照组。王琦等［10］应用胆宁片预防ERCP术后胆总管结石复发，观察组（口服胆宁片）复发3例，复发率7.5%； 对照组复发11例，复发率27.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。何晓军等［11］在胆管结石术后分别应用消炎利胆片和胆舒胶囊，结果发现胆管结石术后口服胆舒胶囊更有利于保护肝功能和迅速降低胆红素。

上述中药方剂及中成药除胆舒胶囊外，基本均含有大黄等成分，组方也相对复杂，易引起腹泻等不良反应，也限制了使用。而胆舒胶囊是根据疏肝利胆、理气止痛的中医理论研制而成的，是一种中药提取物，主要成分是薄荷素油，味辛、凉，其中主要成分薄荷素醇、薄荷酮等组成具有强烈挥发性和刺激性，可以松弛平滑肌痉挛。薄荷油可使得胆汁流量增加，减少胆汁中胆固醇，并能增加胆汁中胆汁酸的排出量，改变胆汁的酸碱度，从而起到疏肝利胆的作用。体外溶石研究实验表明，37℃时混合型胆结石在薄荷油中可促进其溶解，且薄荷油不仅能溶胆固醇层，也能溶解色素层，国外研究发现薄荷醇能有效提高胆结石完全溶解的效率［12］。同时胶囊的形式也防止薄荷油的快速释放，避免便秘等副作用。本资料结果显示，两者疗效无明显差异，表明胆舒胶囊在改善胆总管结石患者肝功能和预防结石复发方面确实有良好疗效，在与UDCA标准治疗组中未发现明显疗效劣势。

综上所述，胆舒胶囊可有效改善ERCP术后的肝功能，降低术后结石复发率，疗效与UDCA接近，价格低廉，且相对其他的中药方剂和中成药来说，胆舒胶囊成分相对单一，为中药有效提取物，在纯度和安全性方面可能更胜一筹，可改善患者服药意愿，增加患者的选择，同时可降低患者的治疗费用，故而有临床进一步推广的价值。