陈琴 周爱明 朱思梦 黄旭才

脓毒血症是宿主对感染反应失调引起危及生命的全身炎症反应综合征，常发展为急性肺损伤（ALI），严重者进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），死亡率较高［1］，早期准确评估，尽早制定干预策略，有助于改善患者预后。研究表明，心率、平均动脉压（MAP）、氧合指数（PaO2/FiO2）、动脉血乳酸、血糖、血肌酐、等是脓毒血症死亡风险因素［2-3］，但上述指标缺乏系统性评价功能。肺损伤预测评分（LIPS）和SOFA评分等可预测肺损伤严重程度［4-5］，但敏感性和特异性不高。列线图常用于多指标联合诊断或预测疾病预后。本研究旨在通过分析脓毒血症肺损伤患者预后风险因素，构建预测其短期死亡的列线图模型，为临床制定脓毒血症肺损伤防治策略提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用结构化查询语言，根据脓毒血症ICD-9诊断编码提取出美国MIMIC-III数据库中脓毒血症成年患者，结合急性肺损伤诊断标准，筛选出脓毒血症相关性肺损伤患者，提取其人口学基本信息、生命体征、急性生理评分-III（APS-III）及入院后24h内实验室检查指标等数据。同时回顾性收集温州医科大学附属第一医院2012年6月至2020年6月期间收住入院的脓毒血症肺损伤患者临床资料。入选标准：住院时间≥24h，年龄≥18岁，符合脓毒血症肺损伤诊断标准。排除标准：数据缺失的病例、不配合治疗患者。本项目经本院伦理委员会审核批准通过。

1.2 方法 （1）数据分组与模型构建：MIMIC-III数据库中符合纳入标准的415例脓毒血症相关性肺损伤患者为建模组，本院353例脓毒血症相关性肺损伤患者为验证组。利用建模组数据构建预测脓毒血症相关性肺损伤死亡风险列线图，通过验证组检验模型的性能。（2）模型验证：分别通过建模组进行内部验证，验证组进行外部验证，采用受试者工作特征曲线和校准图对模型的区分度和校准度进行评价。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。正态分布计量资料以（±s）表示，采用t检验比较；非正态分布资料以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney检验。分类资料以频数表示，采用卡方检验。通过单因素、多因素Logistic回归分析筛选脓毒血症肺损伤患者死亡危险因素，将单因素Logistic回归分析中有差异（P＜0.05）的变量纳入多因素Logistic回归分析。最终根据多因素Logistic回归分析结果，并结合临床实际确定风险变量，构建脓毒血症肺损伤患者死亡风险列线图，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 建模组脓毒血症肺损伤患者415例，男235例（56.6%），中位年龄64岁，30 d病死率40.7%；验证组脓毒血症肺损伤患者296例，男219例（62.0%），中位年龄64岁，30d病死率35.3%。两组患者年龄、性别、血压、心率、指尖饱和度、肝肾功能、血糖、血乳酸等实验室检查指标、SOFO评分、APSIII评分、住院时间、30d病死率等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 脓毒血症肺损伤患者死亡危险因素Logistic回归分析 单因素Logistic回归分析示收缩压、呼吸频率、指尖氧饱和度、血浆白蛋白、总胆红素、血尿素氮、血乳酸、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）及24h尿量均为脓毒血症肺损伤患者30d内死亡独立预测因素（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析示收缩压、总胆红素、血尿素氮、血乳酸为脓毒血症肺损伤患者30d内死亡独立预测因素（P＜0.05）。

2.3 死亡风险列线图预测模型构建 根据多因素Logistic回归分析结果，将收缩压、指尖氧饱和度、总胆红素、血尿素氮、血乳酸纳入预测死亡风险的列线图构建，同时结合临床实际情况将年龄、指尖氧饱和度和24h尿量纳入预测模型，列线图评分和风险见图1，总分越高代表患者30d内死亡风险越高。

2.4 列线图预测效能评价 该列线图的C-指数为0.790，95% CI=0.746～0.833（见 图2A），采 用Bootstrap法绘制内部校准图，示校准曲线接近标准曲线，表明列线图模型区分度及预测能力较好（见图2B）。外部验证组列线图的C-指数为0.756，95% CI=0.705～0.807（见图3A），外部校准图显示校准曲线接近标准曲线（见图3B），表明该列线图在外部数据中同样具有预测价值。

图2 列线图区分度和校准度

图3 列线图的外部验证区分度和校准度

3 讨论

本研究通过单因素、多因素Logistic回归筛选出7项构建脓毒血症肺损伤患者死亡风险列线图的变量，其中单因素分析表明年龄＞75岁为预测其死亡风险因素，高龄被认为众多疾病死亡的主要危险因素［6］，将其列为脓毒血症肺损伤患者死亡风险列线图独立变量。生命体征是评估患者器官功能衰竭的重要指标［7］，最低收缩压及血氧饱和度等生命体征均是肺功能衰竭致死风险因素，其中最低收缩压尤为重要，本资料显示，其所占列线图预测权重最大。尿量是反映患者肾脏有效灌注的重要指标，受收缩压影响。胆红素被认为是评估黄疸与肝功能的重要指标［8］。本资料结果表明，随着脓毒血症肺损伤患者胆红素的增高，其死亡风险评分逐渐增加，提示其在死亡风险评估中具有重要意义。

目前尚无关于脓毒血症肺损伤患者预后的相关列线图研究报道，而既往脓毒血症相关病情评估研究常采用单一或较难普及的指标［9-10］，临床应用难以推广。本研究建立死亡风险列线图所纳入的指标均为患者生命体征及常见实验室血清标志物，在不同级别医疗机构均可普及推广。通过建立脓毒血症肺损伤患者死亡风险列线图，利用易操作的数字界面实现计算死亡危险评分，可以快速预测患者30d内死亡事件发生的概率。该模型C指数＞0.7，提示其具有良好的区分度及较准确的预测能力［11］。校准图示校准曲线贴近标准曲线，表明模型的预测能力较稳定，具有较好的校准度，同时经本院数据验证，仍具有良好的预测价值。本列线图预测模型的成功构建，有助于临床医生准确评估脓毒血症肺损伤患者预后，尽早制定救治决策，提高其生存率。