洪胜坤 王巍 何飞熊 谢俊 郭金库 付志强

股骨粗隆间骨折是高龄患者常见疾病，随着患者年龄增加、骨质疏松程度加重，骨折发病率明显增加。高龄股骨粗隆间骨折患者基础疾病多，保守治疗容易因肺炎、感染、静脉血栓等原因造成死亡率骤升，手术治疗允许患者早期下床行功能锻炼，是公认的治疗策略［1］。但股骨粗隆间骨折治疗方法较多，全髋关节置换、股骨双极头置换、PFNA、锁定钢板内固定等，尚无统一治疗方案［2］。本文比较股骨头置换和锁定钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月至2016年1月本院股骨粗隆间骨折的患者80例。（1）纳入标准：①老年股骨粗隆间骨折，年龄≥60岁。②骨折＜3周的新鲜骨折；③ 除股骨粗隆间骨折外，无其他下肢骨折征象。（2）排除标准：①合并严重心肺功能障碍，无法耐受麻醉与手术应激；②有髋关节先天性发育不良或畸形，严重影响髋关节功能评分的精确性；③随访时间＜6个月者。按照手术方式分为对照组和观察组，其中对照组骨折切开复位锁定钢板内固定术，观察组为股骨头置换术。对照组男24例，女14例；年龄61～84岁，平均年龄（79±4）岁。观察组男25例，女17例；年龄65～85岁，平均年龄（76±6）岁。两组患者基本资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 方法 所有患者入院后均初步行手法复位，患肢皮肤牵引固定，避免因骨断端反复摩擦造成软组织二次损伤，加重局部水肿。常规行血常规、血生化等血液学检查、重点评估血色素、炎性指标和蛋白情况。同时行髋关节正位片、CT检查，明确骨折粉碎程度和内侧壁缺损情况。术前行心肺功能检查，待患者症状平稳后手术治疗。（1）对照组（锁定钢板内固定）：全身麻醉，仰卧位，患肢固定于牵引床，内旋内收纵向牵拉复位，C型臂X线机透视确认骨折复位良好，常规消毒铺巾。取大转子下方2cm处向股骨远端行纵行切口，依次切开皮肤、软组织、筋膜，牵开股外侧肌，暴露骨折断端，直视下确认骨折解剖复位、无软组织嵌顿。根据骨折类型选取合适长度解剖钢板、充分塑形，将钢板置于股骨大粗隆和股骨干外侧，确认钢板与骨皮质贴附。近端钢板处拧紧导向器，将导针沿股骨颈方向钻至股骨头，远端以克氏针或复位钳临时固定钢板。空心钻沿导针钻孔、测深，拧入股骨颈空心螺钉，最后以锁定螺钉将远端钢板与骨皮质充分固定。彻底止血、逐层缝合、无菌敷料包扎。见图1。（2）观察组：全身麻醉，侧卧位。行髋关节后外侧弧形切口，依次切开皮肤、软组织、阔筋膜张肌，顺肌纤维钝性牵开臀大肌，切断髋关节外旋肌群。屈曲、内旋髋关节，切开关节囊，暴露骨折断端。于小转子上方1cm处行股骨颈截骨，以取头器将股骨头取出测量股骨头直径，保留股骨粗隆较大骨折块，将髋臼内软组织和残留韧带彻底清除。内旋患肢，根据骨折情况选择股骨大粗隆骨块间接复位、钢丝环扎、钢丝缝扎或骨水泥重建等处理。鉴于老年患者骨质脆且疏松，故选择小号钻头扩髓，依次增加试模型号，置入股骨头假体。测试双下肢长度、牵引下肢体松紧度、患髋内旋、外旋稳定性。选择合适型号假体置入股骨髓腔，脉冲水枪充分冲洗，确认肢体活动无明显障碍，留置1根引流管，逐层关闭切口。见图2。（3）术后处理：所有患者术后均应保证充分睡眠，引流管和尿管于隔天拔除。患肢保持外展中立位至少1周，6周内避免下地行负重锻炼。预防性使用抗生素及低分子肝素，积极预防卧床并发症。嘱患者进行股四头肌、踝关节锻炼，若进行功能康复过程中患者感觉疼痛不适等现象，予以非甾体抗炎药进行对症镇痛。叮嘱患者在术后半年内每个月复查拍片。

图1 右侧股骨粗隆间骨折锁定钢板内固定术前、术后X线

图2 右侧股骨粗隆间骨折股骨头置换术前、术后X线

1.3 评估指标 所有患者随访6个月，评估术中、术后患者病情恢复情况。评价指标包括手术时间、术中失血量、切口长度、住院时间、卧床时间、疼痛VAS评分和髋关节Harris功能情况。其中VAS评分满分为10分，分值越高、疼痛越剧烈。髋关节Harris评分综合评估患者关节活动能力、行走能力和生活自理能力，满分100分，分值越高，功能恢复越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件。计量资料采用（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 见表2。

表2 两组患者一般手术指标比较情况（±s）

表2 两组患者一般手术指标比较情况（±s）

组别 n 手术时间（min）术中失血量（ml）切口长度（cm）卧床时间（d）切口愈合时间（d）住院时间（d）观察组 42 81.2±19.5 294.4±26.8 10.5±3.1 4.8±1.9 14.2±1.2 16.5±4.2对照组 38 56.4±16.2 139.5±19.6 5.6±2.9 12.5±3.2 13.8±1.6 17.9±3.2 t值 2.95 3.34 2.47 2.51 0.49 1.15 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.29 0.18

2.2 两组患者VAS评分、Harris评分比较 见表3。

表3 两组患者VAS评分、Harris评分比较

2.3 两组患者并发症比较 观察组发生下肢肌间血栓1例、切口浅表感染者1例、肺炎1例、术后谵妄者1例，并发症发生率9.5%。对照组内固定松动者1例、下肢短缩者1例、切口浅表感染者1例、髋内翻者2例，并发症发生率13.1%。两组患者并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

高龄髋部骨折患者基础疾病多、长期卧床可由于肺炎、血栓等原因造成死亡率增加，手术治疗允许患者早起下地行功能锻炼，成为公认的治疗策略［3］。但股骨粗隆间骨折手术方法较多、PFNA、InterTan等髓内固定、动力髋螺钉、锁定钢板内固定髓外固定，近年来股骨头置换亦成为有效的治疗手段［4］。有文献指出高龄患者股骨粗隆间骨折的治疗目的主要为解决疼痛和早期下地行功能锻炼［5］。人工股骨头置换手术过程中无需过多考虑骨折粉碎程度及移位情况，无需担心因骨折不愈合、股骨头坏死和髋内翻造成的延迟下地。此外，动力髋螺钉是最为成熟的经典术式，但高龄股骨粗隆间骨折患者骨质疏松严重，对内固定空间把持能力要求较高［6］。动力髋螺钉置入过程中股骨颈和股骨头内骨量丧失较多，同时单枚主钉对股骨头把持力不足，患者下地行功能锻炼过程中可出现股骨头沿主钉轴向滑移的现象，引起股骨颈短缩，肢体变短，同时股骨头负重区变化可造成股骨头坏死率增加［7］。有学者指出髓外固定力臂较长、应力集中现象明显，钢板断裂可能性明显增加。但是有生物力学研究显示，锁定钢板与髓内固定在治疗髋部骨折的过程中具有相同的力学稳定性，钢板近端三枚空心螺钉可有效防止股骨头旋转，而且可以有效保持股骨头内骨量，具有明显优越性。

本资料显示，股骨头置换和锁定钢板内固定在治疗股骨粗隆间骨折方面各有优势。股骨头置换在手术时间、术中失血量、切口长度方面高于锁定钢板内固定术，具有一定局限性。股骨头置换组手术时间较锁定钢板组长约25min，同时股骨头置换选取常规后外侧弧形切口，与大腿外侧纵行切口相比明显较长。疼痛缓解和功能恢复方面，2年随访时，两组患者的髋关节Harris功能评分分别为（91.5±6.8）分、（89.4±7.6）分，VAS评分分别为（1.6±0.9）分、（1.9±1.1）分，组间比较差异无统计学意义。究其原因，功能恢复与解剖结构密切相关，两种术式均可保证患者下肢正常力线，患者下地过程中可保证骨骼良好塑形，利于患者顺利功能康复［8］； 骨肌系统在人体运动过程中具有同等意义，2年随访时所有患者的软组织完整性、肌力均有效恢复，完全能够承受日常运动的外力载荷。

综上所述，股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折术中创伤较锁定钢板内固定大，但卧床时间短，可早期下地行功能锻炼，利于患者早期融入正常生活，具有明显优势，值得临床推广。