陈艳 董刚 刘梦瑶 俞霞

腰椎间盘突出症（LDH）因腰椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂处突出（或脱出）于后方或椎管内，刺激或压迫相邻神经根，从而产生腰背部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木疼痛、小腿外侧皮肤麻木显著、甚至肌肉萎缩等一系列临床症状。以单节段突出多见，其中最常见于L4～5节段［1］。有研究表明［2-3］，绝大多数LDH患者经非手术治疗其症状可得到缓解，非手术治疗的方法中以腰椎牵引最为常用。本文探讨过伸位腰椎牵引结合腰骶肌锻炼对L4～5单节段腰椎间盘突出症（腰突症）患者的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年10月至2019年10月本院腰突症患者62例。纳入标准：参照2012年国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》［4］腰突症诊断，经影像学检查确诊为L4～5单节段椎间盘突出。排除标准：（1）年龄＜18岁或＞65岁；（2）中央型腰突症，或合并腰椎滑脱、腰椎管狭窄、侧隐窝狭窄、骨肿瘤、骨结核患者；（3）合并心、脑、肝、肾等严重原发疾病；（4）腰椎MRI检查提示髓核脱垂或有严重的马尾神经综合征。本项目经本院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。62例患者根据随机数字法分为观察组与对照组（n=31），两组患者在性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组腰突症患者治疗前一般资料比较

1.2 方法 按医嘱对两组患者行腰椎牵引，对照组采用三维多功能牵引床（杭州立鑫LXZ-100AX），患者平卧于牵引床，上牵引带（反向固定带）下缘固定于患者第8～10肋骨水平，下牵引带固定于髂嵴上缘位置，选择间歇牵引，牵引2min后间歇1min，以患者体重的25%开始牵引，根据患者耐受增加，最大不超过患者体重的50%，牵引30min，1次/d。观察组患者仰卧硬板床，治疗期间腰部加垫，垫高一般5～8cm，恢复腰弓状态下行腰椎牵引，设置牵引重量为患者体重的1/7，每日早、中、晚各牵引60min。二组患者均指导其腰骶肌功能锻炼，方法：（1）拱桥式：平卧硬板床，腰部上抬拱桥式活动，仅靠头、上背部和双足尖承重着力（2）飞燕式：俯卧于硬板床上，胸背部挺身向上、双下肢直伸上提、肩胛外旋、胸背肌内收、双上肢后伸、下腹和耻骨联合部承重着力，形似飞燕。（3）后伸踢腿式：保持站立位，上身前倾50°～70°，双上肢直伸着力于低台或高凳，单侧下肢直伸向后上方强力踢腿，双下肢交替进行。两组患者均连续治疗3个疗程，其中10d为1个疗程。腰骶肌锻炼开始时每个动作30～50次/d，循序渐进，最终拱桥式及飞燕式达200次/d，后伸踢腿式1000次/d。

1.3 观察指标 治疗前和治疗后分别评定两组患者的疼痛数字评分量表（NRS）、腰椎JOA评分［5-6］，观察患者不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料用（±s）表示，两组比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后NRS评分比较 见表2。

表2 两组患者NRS评分比较［分，（±s）］

表2 两组患者NRS评分比较［分，（±s）］

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

组别 n NRS评分治疗前 治疗后观察组 31 5.38±1.03 1.27±0.83*对照组 31 5.72±1.07 2.94±0.99*t值 0.94 5.46 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者治疗前后JOA评分比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后JOA评分比较［分，（±s）］

表3 两组患者治疗前后JOA评分比较［分，（±s）］

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

组别 n JOA评分治疗前 治疗后观察组 31 12.72±2.82 23.88±1.53*对照组 31 14.06±3.26 19.05±1.95*t值 1.31 -8.26 P值 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

随着人们生活和工作节奏加快，久坐或屈腰负重工作的增加，腰突症的发病率逐年上升，给患者、家庭和社会造成一定的影响［7］。腰突症多见于L4～5，占75%以上，目前早期仍以保守治疗为主，并取得一定疗效，包括药物治疗、腰骶肌功能锻炼、超短波物理治疗及局部手法推拿等［8-9］。腰椎牵引疗法临床上以仰卧伸直位牵引最为常见，通过在相应节段下垫枕，使腰椎达到过伸位，保持腰椎的生理曲度，在此体位下3次/d相对较长时间的持续牵引可使相邻椎间隙较普通体位下腰椎牵引增大更明显，椎旁软组织伸展，使椎间盘内形成负压，突出髓核得到回纳。此外，牵引力反复作用可逐渐分离突出髓核与神经根或硬脊膜间的组织粘连，使神经根得到松弛，从而达到生物力学的平衡，使局部炎症消退从而缓解疼痛及下肢小腿外侧皮肤麻木症状［10-11］。

人体直立时，向下传承重力和向上反作用应力集中于腰骶间和椎体、关节，这种力的传承还必须有腰骶肌的支持。腰骶伸肌通常指腰椎后腰骶肌群，深层由洄旋肌、多裂肌、半棘肌构成，浅层由最长肌、棘肋肌及髂肋肌构成，其功能是稳定腰骶椎的伸展和保持腰弓，防止腰骶椎后间隙的扩展，防止腰椎间盘的后突。通过长期有效腰骶肌的锻炼能增强腰骶肌群力量，在保持强有力的肌群张力作用下，恢复及维持腰弓角度，使相邻椎体椎间隙前部增宽，后部变窄，更有利于突出髓核和椎间盘的还纳和稳定。脊柱传导力学重建和稳定是减少此病复发的关键［12］。

腰椎JOA评分和NRS评分具有良好的信效度，在脊柱外科中应用广泛［13］。两组患者经过3个疗程的相应治疗后，NRS评分与治疗前比较均有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05），提示腰椎牵引能较好地缓解腰突症局部症状。进一步比较发现，观察组NRS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗后腰椎JOA评分较治疗前分值提高，且观察组升高更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。作者认为患者在过伸位行腰椎牵引，牵引后实施腰骶肌锻炼，可促使突出髓核的回纳，增强局部腰骶部肌肉力量，缓解患者局部疼痛及下肢症状，恢复腰椎功能。