陶涛涛 林霞 郑珂 陈林考 张丹红

脑卒中是临床常见病、多发病，是当今人类致死、致残的最主要病因之一，其中急性缺血性脑卒中（AIS）占全部脑卒中的60%～80%［1］。当代医学对缺血性脑卒中的救治关键是抢救缺血半暗带，在脑组织因缺血缺氧发生永久性损伤前尽快恢复脑血流、降低继发性脑损害。多项随机对照研究［2］表明，前循环大动脉闭塞性急性缺血性卒中血管内治疗可以带来临床获益，并因此改写AIS的部分救治指南。从2015年至今，现实的临床工作中，急性颅脑大动脉闭塞支架取栓术在世界各地均呈井喷式的发展。但是在真实的临床实践过程中，尤其是我国地市级医院对该治疗手段的应用中，其效果与安全性仍值得进一步验证与观察。作者采用Solitaire支架机械取栓治疗27例急性大动脉闭塞性脑梗死患者疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年6月本院接受Solitaire支架样取栓装置（EV3公司）机械取栓治疗的大动脉闭塞性急性脑梗死患者，其中急性前循环血管闭塞22例，急性后循环闭塞5例，阿替普酶静脉溶栓桥接机械取栓10例；男14例，女13例；年龄41～88岁，平均（70.4±11.0）岁，有心房颤动病史22例。术前NIHSS评分9～37分，平均（21.8±6.1）分，术前mRS评分均＜2分。纳入标准［3］：（1）年龄＞18岁；（2）CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血；（3）急性缺血性脑卒中患者，影像学检查证实为大血管闭塞，前循环闭塞发病6h内，后循环大血管闭塞发病24h内；（4）患者或法定代理人签署知情同意书。排除标准：（1）若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准排除；（2）活动性出血或已知有明显出血倾向者；（3）严重心、肝、肾功能不全；（4）血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；（5）药物无法控制的严重高血压。

1.2 方法 血管内治疗方法：对发病4.5h内的患者行静脉阿替普酶（上海勃林格殷格翰药业有限公司）溶栓治疗，且临床考虑大动脉闭塞并经头颅CTA确诊的患者给予桥接取栓；对发病＞4.5h，＜6h经头颅CTA明确大动脉闭塞的患者，直接行血管内支架取栓治疗，所有手术操作均由经验丰富的有资质的神经介入医师完成。手术步骤：常规消毒铺巾和麻醉（根据病情选择全麻或局部麻醉加镇静等方法），采用改良的Seldinger法成功穿刺股动脉，置入6F或8F动脉鞘（美敦力公司），在0.035 inch泥鳅导丝（日本泰尔茂公司）导引下将5F单弯造影管或直接将6F（Codman公司）或8F（Cordis公司）指引导管成功送达责任大动脉（头颅CTA已经明确责任血管）的近端血管，确认闭塞动脉、判断闭塞动脉近端位置及评估侧枝情况。在路径图下，由微导丝指引下将支架输送导管Rebar18/27微导管（EV3公司）成功送达闭塞血管的远端，造影确认微导管在真腔内并帮助判断闭塞段的远端位置，根据血管情况选取Solitaire 4mm×20mm或6mm×30mm支架，通过相应的支架输送导管将支架送至闭塞段，将支架的前2/3释放在血栓处，等待约5min，待支架与血栓充分融合后准备回收支架，关闭导管的滴注，并在指引导管内使用50ml注射器回抽保持导管内负压，回收支架时注意用力均匀，过程缓慢，减少拉伤穿刺血管及血栓逃逸等事件的发生，增加一次性取栓成功率，若血栓不能一次性完全取出，可重复上述步骤多次（一般不＞5次）。且需根据术中情况增加球囊扩张、支架植入、动脉内推注小剂量替罗非班、阿替普酶等补救性治疗［4］，最大程度达到血管再通，目标为mTICI分级2b或者3级［5］。结束手术后，退出指引导管，拔除动脉鞘，按压穿刺点或血管缝合器缝合穿刺点止血后加压包扎，下肢制动。见图1。

图1 A．6FENVOY指引导管至于右侧颈内动脉造影确认右侧大脑中动脉闭塞；B．微导管在微导丝导引下通过闭塞段；C．将4⋆20mm Solitaire支架释放在血栓处，等待5min，待支架与血栓充分融合；D．取栓后再次造影右侧大脑中动脉复通，远端血流mTICI 3级

1.3 疗效与随访 存活出院的患者采用门诊或电话随访，根据90d改良Rankin量表（mRS）评分［预后良好（0～2分）、预后不良（3～5分）、死亡（6分）［6］］、术前及术后7d美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评估手术有效性。以症状性颅内出血［7］、90d病死率评估手术的安全性。术前及术后即刻血管再通情况采用改良脑梗死溶栓（mTICI）分级［0或1级（未再通）、2a级（部分再通）、2b或3级（完全再通）］评估再通情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件。符合正态分布计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部患者均采用Solitaire支架取栓，包括急性前循环血管闭塞22例，急性后循环闭塞5例，其中阿替普酶静脉溶栓桥接机械取栓10例；术后90d预后良好率48.1%，术后90d病死率14.8%，症状性颅内出血发生率3.7%，桥接治疗患者未发生症状性颅内出血，见表1。入院至完成动脉穿刺时间44～219min，平 均（132.62±72.32）min；穿 刺 至血管开通时间44～204min，平均（101.09±58.76）min。1例基底动脉狭窄基础上并发急性完全闭塞，行取栓后予球囊扩张加支架植入，但术后病情仍进展，家属放弃治疗；1例颈内动脉夹层并发大脑中动脉栓塞行取栓开通大脑中动脉，且颈动脉夹层行支架植入，术后复查CT发现脑出血，症状加重家属放弃治疗；5例取栓后行替罗非班动脉推注；2例行阿替普酶动脉溶栓。27例患者中23例成功再通，再通率85.2%。

表1 27例急性缺血性卒中患者机械取栓后效果（n）

3 讨论

急性缺血性卒中目前公认的治疗关键是尽早开通闭塞血管，恢复脑组织有效的再灌注，拯救缺血半暗带。自2015年发表在新英格兰杂志上的五大临床研究［8-12］，急性缺血性脑卒中血管内治疗进入了一个新纪元。机械取栓手术在中国各级医院开展起来，但存在术者水平参差不齐，对术者缺少明确的准入机制及评定标准，取栓装置供应不完善，院内、院外卒中流程等客观因素的差异，因此，机械取栓对患者带来利弊仍有待进一步循证。

本资料中，所有患者均在发病6h内完成动脉穿刺，受各方面条件限制，对不能在6h内完成穿刺的患者均未行取栓治疗。通过院内流程的改进，对每位患者术前均行头颅CT+CTA检查，明确大动脉闭塞后再行桥接机械取栓治疗。术后随访90d的良好预后48.1%、症状性颅内出血3.7%、术后90d病死率14.8%，与临床研究结果meta分析的46.0%、4.4%、15.3%［13］大致相仿。

静脉溶栓治疗是急性缺血性卒中治疗的主要方法，但因严格的时间窗限制、出血风险高、大动脉闭塞再通率低等因素，其治疗效果大多不满意［14］。但对于大动脉闭塞且4.5h内到院患者，指南仍建议应及时予以静脉溶栓，静脉溶栓操作简便且存在一定的再通可能，故机械取栓不应妨碍静脉溶栓的进行，静脉溶栓也不能延误机械取栓的时机，两者可桥接进行［15］。Coutinho等［16］对桥接治疗与直接取栓的研究结果提示两种方案的再灌注率、90d功能预后、病死率、症状性脑出血、血管痉挛发生率等均无明显差异。本资料中，出现症状性颅内出血患者1例，该患者为直接取栓患者，10例桥接治疗患者均未发生症状性颅内出血，也提示静脉溶栓桥接机械取栓不增加症状性出血的发生。作者建议若无条件行机械取栓但能行静脉溶栓治疗，对于提示大动脉闭塞患者可评估后先静脉溶栓再转运至可行机械取栓的医院，增加患者的良好预后可能。

总之，在有取栓条件的医院，通过不断提高取栓技术及院内外流程的改造，可以最大限度地挽救脑缺血半暗带组织，是治疗急性颅脑大动脉闭塞的安全有效方法。但本研究样本量少，且受器械装置及影像学评估手段等条件的限制，可能会对良好预后造成一定的影响，仍需大样本的统计数据来支持证明。