姜耘宙 傅俊伟 张忠良

髌股关节炎（PFOA）是指髌股关节面软骨发生退变，伴有软骨下骨质硬化、关节周围骨质增生、软骨剥脱等，最终导致膝前部肿痛、膝关节屈伸功能障碍的一种退行性关节疾病［1］。＞20岁的人群中发病率约25%［2］。Crossley等［3］指出既往定义为膝关节疼痛的疾病中有60%～70%由髌股关节疾病引起，严重影响患者的生活质量。目前临床上保守治疗方式主要包括口服非甾体类消炎药、髌股关节注射玻璃酸钠及膝关节功能锻炼等，疗效不一，同时长期服用非甾体类消炎药易引起胃肠道反应。作者应用黄氏膝痛方颗粒联合膝关节功能锻炼对髌股关节炎进行针对性治疗，取得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月至2019年6月诊符合标准的髌股关节炎患者64例，如为双侧髌股关节炎，选择病情相对较重一侧膝关节。西医诊断标准［4］：（1）膝关节X线片证实存在明显的髌股关节退变征象；（2）膝关节MRI显示软骨下存在囊性变和髌骨软骨退变；（3）膝前疼痛，尤以蹲起或上下楼时疼痛明显；（4）髌骨研磨试验阳性，髌骨阻抗试验阳性。中医诊断标准［5］：膝前持续性疼痛，酸痛无力，屈伸活动不利，局部肿胀，伴有腰膝酸软、眩晕耳鸣、潮热盗汗等，舌质淡，苔白，脉细弱无力。纳入标准：（1）符合上述西医及中医诊断标准；（2）年龄40～70岁；（3）自愿参加研究并签署知情同意书的患者。排除标准：（1）存在明显的胫股关节炎；（2）膝关节手术史；膝关节外伤史；存在髌骨脱位病史；合并膝关节交叉韧带等结构损伤史；（3）存在明显髌股关节对位不良的患者；（4）精神异常无法配合治疗及随访；（5）合并严重的心、肝、肾、肺功能障碍的患者。按数字随机表法分为观察组和对照组各32例，对照组采用口服塞来昔布胶囊联合功能锻炼治疗，观察组在采用黄氏膝痛方颗粒口服联合功能锻炼治疗。两组间性别、年龄、体重指数、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 n 男/女（n） 年龄（岁） 体重指数 病程（月）观察组 32 11/21 58.71±8.30 24.49±4.27 10.33±6.52对照组 32 13/19 56.57±9.33 23.94±3.88 9.68±5.67统计值 χ2=0.267 t=0.970 t=0.545 t=0.430 P值 0.606 0.336 0.588 0.669

1.2 治疗方法 （1）对照组：塞来昔布胶囊（国药准字J20140072，辉瑞制药有限公司）0.2g，2次/d，口服。髌骨内推运动：患者取平卧位，下肢伸直，处于完全放松状态，治疗医师将双手拇指放于髌骨外侧缘，向内侧平行推髌骨至极限位，维持5s，放松3s，依次循环，10min/次，3组/d。股四头肌功能锻炼：患者取平卧位，患肢进行直腿抬高，上抬患肢与床面成30°，维持5s，放松3s，依次循环30次，5组/d。连续治疗2个月。（2）观察组：功能锻炼治疗同对照组，加用黄氏膝痛方颗粒1剂，早晚2次分服，连续治疗2个月。黄氏膝痛方组成：续断12g，桑寄生15g，杜仲9g，牛膝12g，黄芪15g，白术12g，当归12g，川芎9g，独活9g，防风9g，苍术9g，伸筋草15g。

1.3 评价指标 （1）VAS疼痛评分：10cm的标尺，分成10等份，标尺的一端为0分表示无痛，另一端为10分表示剧痛，患者根据自我疼痛情况在标尺上相应位置作标记，表示疼痛程度。（2）Kujala评分［6］：Kujala评分是一种全面评价髌股关节情况的国际评分，分13项内容，包括跛行、负重、行走、大腿肌肉萎缩等，得分最高100分，分数越高，表示功能越好。（3）测量膝关节主动屈曲角度。（4）中医症候积分：参照《中医新药临床研究指导原则》（2002版）［5］，包括疼痛、肿胀、关节功能受限、压痛、腰膝酸软、耳鸣、潮热盗汗、口干、舌象及脉象，根据轻重程度将前8项分为四级，分别计0分、1分、2分、3分，舌象及脉象根据有无异常分为两级，分别计0分、1分。（5）疗效评级标准：参照《中医新药临床研究指导原则》（2002版）［5］，疗效判定值=（治疗前中医症候积分-治疗后中医症候积分）/治疗前中医症候积分×100%，治愈：疗效判定值≥95%，显效：70%≤疗效判定值＜95%，有效：30%≤疗效判定值＜70%，无效：疗效判定值＜30%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件包统计。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用非参数秩和检验。组内不同时间点比较采用单因素重复测量方差分析。计数资料比较采用χ2检验。等级资料比较采用非参数秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后VAS疼痛评分、髌股关节Kujala评分及膝关节屈曲角度比较。见表2～4。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较［分，（±s）］

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较［分，（±s）］

组别 n 治疗前 治疗结束时 治疗后3个月 F值 P值观察组 32 4.83±1.20 2.35±0.97 2.16±0.78 354.546 0.000对照组 32 4.66±1.24 2.98±1.00 2.56±0.82 298.357 0.000 t值 0.543 2.556 2.194 P值 0.589 0.013 0.032

表3 两组患者治疗前后Kujala评分比较［分，（±s）］

表3 两组患者治疗前后Kujala评分比较［分，（±s）］

组别 n 治疗前 治疗结束时 治疗后3个月 F值 P值观察组 32 65.1±8.8 78.6±8.5 80.4±7.3 386.572 0.000对照组 32 67.3±9.2 73.2±7.5 76.3±7.9 316.764 0.000 t值 0.975 2.810 2.476 P值 0.333 0.007 0.016

表4 两组患者治疗前后膝关节屈曲角度比较［°（±s）］

表4 两组患者治疗前后膝关节屈曲角度比较［°（±s）］

组别 n 治疗前 治疗结束时 治疗后3个月 F值 P值观察组 32 91.4±9.5 112.3±9.1 118.1±8.9 569.285 0.000对照组 32 93.2±8.8 106.7±8.9 113.2±8.7 468.562 0.000 t值 0.987 2.526 3.239 P值 0.327 0.014 0.029

2.2 两组治疗后中医症候积比较。见表5。

表5 两组患者治疗前后中医症候积分比较（分）

2.3 两组治疗3个月后疗效评价 见表6。

表6 两组患者治疗后3个月疗效比较（n）

3 讨论

髌股关节是一个独特而复杂的结构，具有独立的生物力学特性及受力机制［7］。其主要由静态结构与韧带相连结和动态结构组成［8］，因此任何关节解剖及力学异常引起的髌股关节面异常接触均可导致髌股关节炎的发生发展，如髌骨外侧支持带紧张、髌股关节发育不良、股四头肌牵拉不平衡、下肢力线异常等。近些年随着对膝骨性关节炎生物力学的研究，髌股关节在膝关节疼痛中的作用逐步得到重视。相关研究报道［8-9］指出，膝关节骨性关节炎多从髌股关节炎开始，逐步发展到胫股关节炎乃至全膝骨性关节炎。因此对于髌股关节炎的治疗在延缓膝骨性关节炎进程中具有重要意义。

髌股关节炎引起的软骨磨损最常见于髌骨外侧面［10］，主要由于髌骨外侧支持带过于紧张及股骨滑车外侧面发育不良等引起，以致在膝关节屈曲过程中髌骨外侧面比中央或内侧面承受更多的负荷。而持久反复的髌骨内推运动可对外侧支持带起到一定程度的牵拉松解效果，能改善髌股关节的对合关系及髌骨在股骨滑车中的运动轨迹，以减少髌股关节外侧面超载的负荷。目前亦有相关文献［12-13］报道，通过髌骨内推运动可有效改善患者髌股关节炎的症状及活动功能。股四头肌是髌股关节主要的动态单位，其功能障碍是引起髌股关节疼痛重要的生物力学因素。Guney等［14］在研究中报道髌股关节疼痛的患者股四头肌肌力会出现一定程度的下降，且股四头肌中股内侧肌及股外侧肌收缩的协调能力也会下降，股四头肌肌力与膝关节前侧疼痛程度呈负相关。同时股四头肌的功能状态对于髌股关节的位置和稳定具有决定性作用［15］，股四头肌的力量训练可以提高膝关节周围肌力和改善屈伸膝过程中髌股关节的接触位置和压力分布，从而减轻髌股关节机械压力，缓解疼痛及改善活动功能［16］。邹国友等［11］指出髌股关节炎患者使用髌骨内推改善髌股关节对合关系后，需要进一步的股四头肌功能锻炼以维持对合关系。

髌股关节炎在祖国医学中属“痹症”范畴，目前中医诸多医家认为，髌股关节炎在中医学上病机主要为素体肝肾亏虚，风寒湿邪侵袭留滞筋骨，气血不利，脉络痹阻。因此针对其治疗，应以补虚使“正气存内，邪不可干”，兼以祛邪。黄氏膝痛方中以续断、桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨；以黄芪、白术补中益气，使膝部腠理致密，外邪不可干；当归、川芎合用活血行气；独活、防风、苍术、伸筋草袪风湿止痹痛；牛膝又为下肢引经药，全方共奏补肝肾、强筋骨、祛风湿功效。本资料结果显示，观察组有效率明显高于对照组，且作用更持久，治疗后3个月的VAS评分低于对照组，Kujala评分及膝关节屈曲角度高于对照组，中医症状严重程度低于对照组，表明黄氏膝痛方在功能锻炼改变髌股关节机械应力的基础上，能更有效改善髌股关节内环境，减轻滑膜炎症，改善软骨代谢，促进关节功能的恢复。

综上所述，黄氏膝痛方颗粒联合膝关节功能锻炼作为一种非手术疗法，治疗髌股关节炎安全有效，可显著缓解膝关节疼痛症状及改善活动功能，值得在临床上推广。