罗培 高雁婷 吴迪炯 邵科钉 沈一平 周郁鸿

免疫性血小板减少症（ITP）是因免疫性抗体破坏血小板增多而致血小板计数下降的一种出血性疾病。目前临床一线治疗药物为糖皮质激素，但其副作用较多且在减量及停药后易复发。作者应用固本凉血方治疗该病取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月至2019年3月杭州余杭区第二人民医院与浙江省中医院血液科诊治的脾肾两虚型免疫性血小板减少症患者60例。（1）西医诊断标准：参照《血液病诊断及疗效标准》第3版［1］。①多次化验外周血血小板计数下降。②血小板20～80×109/L；③骨髓巨核细胞增多或正常。④排除继发性血小板减少症。（2）中医辨证诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》［2］。主证：疲劳乏力，活动气短，腰膝酸软，头昏眼花。次证：斑色红或淡红，时发时愈；食少纳呆；自汗盗汗；大便稀薄；夜尿频数；劳累后症状加重。舌脉：舌淡红苔薄白，脉沉弱。主证加至少2项次证，结合舌脉可诊断。（3）排除标准：①肝肾功能异常者；②严重心血管疾病并/或心功能≥Ⅲ级者；③严重呼吸系统疾病并/或呼吸功能衰竭者；④凝血功能异常者；⑤孕妇。随机分为观察组与对照组。观察组30例，男12例，女18例；平均年龄（35.28±12.09）岁；平均血小板计数（29.41±9.37）×109/L。对照组30例，男14例，女16例；平均年龄（40.02±10.38）岁；平均血小板计数（23.77±7.72）×109/L。两组性别、年龄与血小板计数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均限制活动以降低出血风险，并予强的松片1mg/（kg·d），1次/d，6周后或血小板升至正常即开始减量，至5～10mg维持1～2周停药，疗程均为3个月。观察组患者同时服用固本凉血方：黄芪15g，党参15g，白术10g，女贞子15g，熟地黄15g，生地黄15g，菟丝子12g，茜草10g，紫草10g，牡丹皮10g。如有出血，生地黄改生地炭，增加茜草、紫草用量。1剂/d水煎，早晚口服，疗程3个月。

1.3 观察指标 记录外周血血小板计数、中医证候积分和不良反应；比较两组总有效率、中医证候改善有效率与不良反应发生率。（1）血小板计数：治疗前及治疗开始后每2周复查并记录血小板计数。（2）证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》［2］。主证：轻度计2分，中度计4分，重度计6分；次证：1项加1分。（3）不良反应：治疗前及治疗开始后每4周复查血压、血生化、小便常规、心电图。记录血压血糖升高、恶心腹痛、腰腿疼痛、肝肾功能损伤、电解质紊乱、失眠等事件的发生情况。

1.4 疗效评价 （1）总体疗效：采用《血液病诊断及疗效标准》［1］第3版国内标准。①显效：血小板≥100×109/L，至少3个月无明显出血。②良效：血小板比治疗前升高＞30×109/L，或达到50×109/L，至少2个月无明显出血。③进步：血小板较前升高，出血有好转，至少维持2周。④无效：血小板与出血情况无好转。（2）中医证候疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》［2］。痊愈：证候积分下降≥95%；显效：证候积分下降≥75%；有效：证候积分下降≥30%；无效：证候积分下降＜30%。采用尼莫地平法计算公式：（治疗前证候积分－治疗后证候积分）/治疗前证候积分×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0软件统计分析，计量资料用（±s）表示，用t检验，组间比较用方差分析；两组间率的比较用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血小板计数及总有效率比较 两组患者治疗前后比较，血小板计数均有明显上升，且观察组明显高于对照组（P＜0.05）。观察组总有效率90.00%，对照组总有效率76.67%，观察组明显高于对照组（P＜0.05）。见表1、2。

表1 两组治疗前后血小板计数比较（±s）

表1 两组治疗前后血小板计数比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 n 血小板计数（×109/L）治疗前 治疗后观察组 30 29.41±9.37 113.56±5.72*#对照组 30 23.77±7.72 81.32±8.11*

表2 两组患者总有效率比较［n（%）］

2.2 中医证候积分及中医证候改善有效率比较 观察组、对照组治疗后中医证候积分均有明显减少（P＜0.05），且观察组更为显著（P＜0.05）。观察组、对照组证候改善有效率分别为93.33%、66.67%，观察组明显高于对照组（P＜0.05）。见表3、4。

表3 两组中医证候积分比较（±s）

表3 两组中医证候积分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 n 证候积分治疗前 治疗后观察组 30 23.52±6.32 7.21±3.12*#对照组 30 22.53±5.37 12.55±3.66*

表4 两组中医证候改善有效率比较［n（%）］

2.3 不良反应发生率比较 见表6。

表5 两组患者不良反应发生率比较

3 讨论

免疫性血小板减少症（ITP）又称为特发性血小板减少症，是以外周血血小板减少为特征，伴或不伴出血表现的一种疾病。现有研究认为大部分ITP是由机体产生抗血小板自身抗体，进而触发一系列免疫反应导致血小板破坏增多所致，也有证据表明部分ITP患者存在血小板生成障碍或者释放缺陷［3］。国内一线治疗方案为糖皮质激素，但长期使用激素类药物治疗可引发消化道溃疡、血糖血压升高、低钾血症、骨质疏松等不良反应。中医将该病归属于“虚劳”、“紫斑”、“肌衄”、“血证”等范畴，临床可有气虚、阴虚、火毒、血热、血瘀等不同分型。现代医学对常用组方中药药理机制进行研究，发现黄芪、紫草可以调节机体免疫，促进巨核细胞成熟［4］；仙鹤草提取物可缩短凝血时间，并对血小板数有升高作用［5］。国内学者研究发现中药组方能调节T淋巴细胞亚群，提升Foxp3表达，进一步增加Treg生成［6］，中药组方可能通过此条通路达到恢复机体免疫平衡，从而提升血小板数量达到治疗目的。

中医学认为，肾藏先天之精，并受脾胃运化之后天水谷精微所充养，温煦推动五脏六腑气机出入，调控机体气血津液的代谢及转化，乃先天之本。而脾将饮食运化成水谷精微，并将其吸收转运至五脏六腑，保证脏腑功能之运行，乃气血生化之源，后天之本也。故治疗血证之根本在补脾肾。有学者认为ITP西医治疗所用激素同中医“纯阳”之剂，日久可耗气伤阴，出现阴虚阳亢、阴虚火旺之证，久则损伤脾肾之根本，以致血热妄行之标实，故补脾肾治本仍需兼顾凉血止血治标。本文中固本凉血方以黄芪、白术、党参健脾益气；女贞子、生熟地滋阴补肾，菟丝子兼补肾阳，阴阳互根；辅以茜草、紫草、丹皮，取凉血止血之效。临床观察固本凉血方治疗脾肾两虚型免疫性血小板减少症疗效显著，并可减少糖皮质激素引起的不良反应，提高患者依从性。