王波 丁伟 范明君 刘乔勇

肌腱断裂是常见的手外伤，多是急诊手术，由于伤情复杂多变，临床医师手术经验不同，肌腱断裂修复术后常伴不同程度手指功能障碍，临床上肌腱断裂缝合术后需辅助石膏制动3～4周，继而加重肌腱粘连和关节僵硬［1］，致残率高。目前对于术后肌腱粘连的常用治疗方法是手术切开松解，有文献报道对伸肌腱松解术后优良率58.1%，屈指肌腱松解术后优良率55.3%［2］。但手术切开松解增加患者经济负担和手术痛苦，同时也增加感染风险，出现松解手术失败［3］。作者采用微创针刀松解治疗肌腱粘连，安全性高，操作方便，费用低，临床疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年1月至2020年5月本院在治疗手部肌腱完全断裂术后，发现在拆除石膏托1周后有48例患者因肌腱粘连出现手指功能障碍，单根肌腱断裂患者18例，断裂2根13例，≥3根17例，其中男30例，女18例；年龄21～65岁，平均年龄39.6岁。测量手指屈伸活动度（TAM值），对于多根肌腱断裂，取平均值，TAM值均＜200°。有22例患者愿意接受微创针刀松解肌腱粘连，纳入观察组，其中伸肌腱断裂16例、屈肌腱断裂6例，合并掌指骨骨折4例，肌腱断裂≥3根9例。有26例患者不愿微创针刀松解纳入对照组，其中屈肌腱断裂8例、伸肌腱断裂18例，合并掌指骨骨折5例，肌腱断裂≥3根8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义。具有可比性。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 观察组于拆除石膏托1周时做第一次微创针刀松解治疗，用1%利多卡因针5～10ml局部麻醉，施针局部用碘伏消毒3遍，选用1.0mm针刀与肌腱纤维平行切开瘢痕组织，首先松解肌腱与皮肤之间的粘连，再松解伸肌腱两侧及肌腱深面的粘连，待腱周组织松解完毕，针道创口按压20min，敷料包扎。针刀松解1次/周，共治疗2次，随访并记录TAM值2次。治疗后无需制动，其中功能锻炼方法是主动和被动屈伸手指的功能锻炼。单纯功能锻炼组为对照组。指导其主动和被动屈伸指功能锻炼，随访2周，并记录每周复诊时TAM值。两组患者的功能锻炼方式和强度无差别。

1.3 评价指标 TAM值：以健侧活动度为标准，掌指关节（MCP）和远指间关节（DIP）、近指间关节（PIP）完全伸直为0°，主动屈曲活动度健侧指为MCP90°、PIP110°、DIP70°，计算健指TAM测量值=总主动屈曲活动度（MCP+PIP+DIP）-总伸直受限活动度（MCP+PIP+DIP）=270°，记录活动受限度。根据术后治疗效果进行手指功能评价［4］。优：屈伸活动度正常TAM＞220°，良：TAM值200°～220°，功能为健侧＞75%，中：TAM值180°～200°，功能为健侧的50%～75%，差：TAM值＜180°，功能为健侧＜50%。比较两组患者治疗后的手指功能。

1.4 统计学方法 采用 SPSS19.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗第2次后，观察组TAM值＞200°的患者评价为优5例，良9例，中4例，差4例，优良14例，优良率63.64%。有1例屈肌腱粘连患者治疗后出现皮下血肿，1例指屈肌腱粘连松解后出现指腹皮肤感觉减退。对照组＞200°的患者评价为优2例，良7例，中11例，差6例，优良9例，优良率36.62%。观察组手指功能改善优良率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗第2次后测量手指活动度评价比较［n（%）］

3 讨论

治疗肌腱粘连重在预防，采用显微外科精细缝合肌腱断端，可以提高缝合质量，修复肌腱相关营养结构，减少肌腱组织损伤，为内源性愈合提供保障，同时可以提高断端的抗张能力，可早期进行有保护的主动活动，较常规肌腱缝合对肌腱粘连有明显优势［4］。肌腱断裂缝合修复术后通过早期的主动功能锻炼，手指操，缩短固定时间，同样可以预防肌腱粘连的发生［5］。功能锻炼的同时应用中药减少断端炎性渗出及血肿机化，以减少腱周组织向断端长入，可减少肌腱粘连［6］。但过早的功能锻炼，会因肌腱断裂后制动时间不足，导致肌腱再发断裂的可能，因此部分临床医师在治疗过程中会倾向于延长制动时间，从而加重了肌腱粘连，导致手指功能障碍。

外伤术后手部肌腱粘连导致严重手指功能障碍，传统治疗方法是行切开肌腱粘连松解术，王春渤等［7］报道通过手术松解屈肌腱粘连改善手指功能，优良率＞80%。陈奇鸣等［2］报道伸肌腱松解术后优良率为58.1%，屈指肌腱松解术后优良率为 55.3%。但也有因手术技巧、术中出血机化导致肌腱粘连未能改善，甚至加重粘连［3］。采用微创针刀技术松解肌腱粘连，有其明显优势，其直径1.0mm的针刀在经皮刺入病变部位后，采用切割和铲剥的方法在手部肌腱断端瘢痕增生处，平行肌腱束走行方向松解粘连的肌腱纤维组织。对于关节囊、侧副韧带挛缩的患者，亦可将其部分锐性切开以增加关节活动度，再配合功能锻炼，最终取得优良的临床疗效。本资料结果显示，观察组治疗2次后，评价为优良14例。对照组评价为优良9例。两组比较差异有统计学意义。因此微创针刀松解肌腱断裂术后粘连，能改善手指功能，安全性高，优良率较单纯功能锻炼组有明显提高。

治疗过程中注意事项：（1）针刀微创松解只是部分粘连，需立即被动的屈伸手指掌指、指间关节的粘连，对功能恢复有明显促进作用；（2）针刀治疗术后功能锻炼有明显的疼痛，对患者的依从性有较高要求，因此针刀操作时需在局部麻醉下进行，锻炼过程中可予口服非甾体镇痛药，治疗前需和患者做良好的沟通，争取患者配合；（3）微创针刀操作，存在神经血管束损伤可能，尤其在松解屈指肌腱处，刀刃必须与肌腱平行，谨慎避开神经血管束。当出现血管损伤时应及时压迫止血，神经损伤时会遗留皮肤感觉减退，对于功能活动无明显影响。对于多根肌腱断裂的患者，针刀治疗效果还有较大的提高空间。