王大刚，杨昆鹏

（重庆市綦江区中医院针灸科，重庆 401420）

李某，男，61岁，于2018年09月26日因“反复中上腹疼痛1个月，加重伴打嗝4天”入院。中医诊断为胃脘痛（肝气犯胃证），西医诊断为十二指肠息肉、糜烂性胃炎、高血压3级（极高危组）。中医治以疏肝理气，和胃止痛。具体操作：①双侧内关、足三里穴位贴敷；②下腹、背部（肝、胆、脾、胃腧）中药封包外敷；③耳针脾、胃、十二指肠、心、交感。西药予以抑酸、保护胃黏膜及对症支持治疗。9月29日会诊后，诊断为呃逆，肝胃不和。取肝俞、膈俞、胃俞、中脘、足三里、太冲、内关针刺，肝俞、胃俞、中脘、足三里艾灸，治疗9天后症状无缓解。10月8日行氩气刀切除息肉，术后予抑酸护胃、补液治疗，10月14日中上腹疼痛、肠鸣较前好转，仍频繁呃逆，立位明显，平卧缓解。治以疏肝解郁，降逆止呃。取天枢、大横、神阙、气海、关元、膈俞、肺腧隔姜灸，攒竹、合谷、曲池、足三里、太冲、三阴交、天枢、气海、肺腧、膈俞、肝俞针刺。另用五磨饮子加减煎服。药用木香10g，枳实10g，沉香曲9g，槟榔10g，高良姜10g，旋覆花9g，炙甘草6g，赤芍9g，柴胡12g，酒川芎12g，桔梗10g，法半夏12g。治疗10天后上午呃逆仍明显，下午及夜间减轻，中上腹疼痛、肠鸣症状消失，胸胁满闷，脘腹胀满，纳差，小便偏黄，大便正常。10月25日请郭剑华老师会诊后指示予以旋覆代赭石汤加减。药用旋覆花10g（包煎），代赭石30g，法半夏12g，炮姜12g，太子参12g，黄连6g，黄芩6g，丁香3g，柿蒂10g，白芍10g，炙甘草9g。2剂，每日1剂，水煎，日3次饭后温服。膻中、天突、内关、足三里针刺，平补平泻，每5min行针1次，留针30min。服完中药1剂、针刺1次后呃逆症状明显缓解，继续服完第2剂、再针刺1次后症状消失，随即出院，出院时带2剂中药巩固疗效，1个月后随访无复发。

按：顽固性呃逆为胃气失和、膈气不舒，气逆上冲，喉间呃呃连声，不能自止，经久不愈而更伤胃气，以致邪未除而正气虚，恶性循环，寒热虚实挟杂。呃逆病位在膈，与肺胃密切相关，肺处膈上，其气肃降，肺经“还循胃口，上膈属肺”；胃属六腑，以通降为和，肺失肃降，胃气上逆动肺则发为呃逆。

郭师认为，由于患者早期肝气不畅，橫犯于胃，导致胃失和降，气逆于上，发生呃逆，呃逆日久，经治不愈，伤及中气，脾胃虚弱，运化失司，水湿不化，酿湿成痰，痰气交阻于胃脘，则升降失司，胃失和降，胃气上逆，则呃逆不止。舌淡苔黄腻，脉弦滑，均为肝胃不和、胃虚痰阻之征。旋覆代赭汤加减方中旋覆花性温而能下气消痰，降逆止呕。代赭石质重而沉降，善镇冲逆，但味苦起寒。炮姜一为和胃降逆以增止呕之效，二为宣散水气以助祛痰之功，三可制约代赭石寒凉之性、使其镇逆气逆而不伐胃。半夏辛温，化痰降逆，和胃止呕。柿蒂专入胃经，善降上逆之胃气而止呃。丁香温散沉降，药力较强，专入脾、胃经，善温中降逆。黄连、黄芩清中上焦之热。芍药、甘草酸甘化阴，缓急止痛，缓解肌痉挛。太子参益气健脾，扶助已伤中气。全方降逆而不伤气，补气而不壅滞，温中而不伤阴，共奏平肝降逆止呃，补气和胃化痰之效。

针刺取膻中穴为任脉穴位，八会穴之气会，心包募穴，《针灸聚英》谓“上气短气，咳逆，噎气，喉鸣喘嗽，心胸痛，风痛，肺痈，唾脓”，具有调理人身气机的功能，为理气降逆的要穴。天突穴同样为任脉穴位，为阴维脉与任脉交会穴，具有宣肺止咳，降逆化痰的作用，能够治疗呃逆、噎膈等疾病，属局部取穴。内关、足三里属远部取穴，内关为手厥阴心包经的络穴，胸腹内关谋，功能宽胸理气，和胃降逆。足三里为胃经合穴，属土经土穴，胃腑下合穴“合治内腑”，功能调理脾胃，通经活络。

郭师学术思想缘于《内经》中“圣度”之说。《素问·生气通天论》载：“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”郭师认为“和”既是治疗疾病的原则与方法，又是中医治疗疾病的最终目的，应把辨证论治建立在“和”的基础上，强调治病过程中必须认清生理与病理这对矛盾的根结所在，抓住主要矛盾，采用“和”的方法去解决矛盾，以达到人体自身的平衡。而多种方法协调使用，则能达到取长补短、事半功倍的效果。