张秋梅

（山东省郓城县中医医院，山东 郓城 274700）

肝硬化合并门脉高压所致的胃黏膜病称为门脉高压性胃病（PHG）。我院用开郁和胃汤联合心得安治疗PHG取得较好疗效，报道如下。

1 临床资料

共152例，均为2017年2月至2019年2月收治的PHG患者，随机分为治疗组和对照组各76例。治疗组男41例，女35例；年龄30～78岁，平均50.6岁；病程2～26年，平均6.6年；肝炎后肝硬化49例，酒精性肝硬化16例，胆汁性肝硬化6例，隐源性肝硬化5例；肝功能Child分级为A级57例，B级11例，C级8例；胃镜下分级为Ⅰ级15例，Ⅱ级55例，Ⅲ级6例。对照组男41例，女35例；年龄30～78岁，平均50.4岁；病程2～28年，平均6.8年；肝炎后肝硬化50例，酒精性肝硬化16例，胆汁性肝硬化6例，隐源性肝硬化4例；肝功能Child分级为A级57例，B级11例，C级8例；胃镜下分级为Ⅰ级16例，Ⅱ级54例，Ⅲ级6例。两组性别，年龄，病程及肝硬化分型、Child分级和胃镜下分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：①根据第5届全国中西医结合治疗肝硬化的临床辨证标准［1］，有门脉高压征象。②门脉高压的B超诊断标准为门脉主干内径大于1.3cm脾静脉内径大于0.8cm，脾脏厚男性大于4.0cm、女性大于3.5cm考虑门脉高压的存在。③内镜下表现为各种形态的充血性红斑（尤其是蛇皮征，马赛克征，樱桃红斑等）和糜烂，伴或不伴出血。并按Tanoue分类分为3级。Ⅰ级：a.胃黏膜弥漫性充血。b.黏膜有细小粉红色斑区或猩红热样疹。c.胃黏膜覆盖淡黄色或白色网状分隔的复发性红斑区或蛇皮样改变。Ⅲ级：a.胃黏膜呈点片状充血性水肿或出血点。b.弥漫性出血或糜烂、溃疡、食道胃底静脉曲张出血。Ⅱ级介于Ⅰ级与Ⅲ级之间。

纳入标准：答合诊断标准，年龄30～78岁，无严重并发症。

排除标准：门脉高压所致的食道胃底静脉曲张破裂出血，肝昏迷，胃恶性病变，有严重心脑血管疾病，妊娠或哺乳期。

2 治疗方法

两组均服用心得安（江苏亚邦爱普森药业有限公司生产，国药准字H32020133）10～20mg，每日2次，药量调整以安静时心率下降25%或降至55次／min为限，配合维生素等保肝及辅助治疗。

治疗组加用开郁和胃汤。郁金20g，柴胡15g，白芍20g，川楝子10g，黄连8g，海螵蛸10g，鳖甲10g，川芎12g，绿萼梅10g，大黄8g（后下），甘草6g。日1剂，水煎。配合鸡子壳（鸡子壳拣去杂质，洗净烘干），白及，三七按3∶2∶1比例配制共研细末，每次5～10g，每日2～3次，温水服下，10天为一疗程，连用2个疗程。

对照组加用泮托拉唑胶囊（杭州中美华东制药有限公司生产，国药准这了H20010032）80mg/d，分2次服，10天为一疗程，连用2个疗程。

两组均每10天复查肝肾功能及血分析，2个疗程复查胃镜，1年内随访。

3 疗效标准

临床症状疗效标准。显效：临床症状消失或明显改善，镜下胃黏膜Tanoue分级，恢复好转程度达1等级以上。有效：临床症状好转，镜下黏膜较前改善，但未能好转超过1个等级者。无效：达不到“有效”标准或病情加重。

镜下胃黏膜疗效标准。显效：胃黏膜皱襞红肿渗出完全消失，或镜下分级好转超过1个等级。有效：局限于1个区域细微红色斑点灶，无剥脱感；或镜下分级黏膜较前好转但不超过1个等级。无效：黏膜治疗前后无变化或分级加重。

4 治疗效果

两组临床症状疗效。治疗组显效49例，有效25例，无效2例，显效率64.5%，总有效率97.4%；对照组显效29例，有效26例，无效21例，显效率38.2%，总有效率72.4%。治疗组显效率、总有效率均高于对照组（P＜0.05）。

胃镜下胃黏膜疗效。治疗组显效54例（71.1%），有效19例（25%），无效3例（3.9%），总有效率96.1%；对照组显效22例（28.9%），有效36例（47.4%），无效18例（23.7%），总有效率76.3%。两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

5 讨 论

门脉高压性胃病是门脉高压引起的胃黏膜病变，又因同一改变可见于十二指肠、空肠及结肠，故又称为门脉高压性胃肠病。肝硬化门脉高压性胃病易并发上消化道出血，而且门脉高压性胃病出血是肝硬化上消化道出血的第2位常见病因［2］。现代医学认为肝硬化门脉高压性胃病的病理学基础是由于门脉高压使胃壁全层动静脉扩张，胃黏膜层毛细血管扩张，黏膜肌层内动静脉通支增粗增多，充血病变的胃黏膜暴露于胃腔。其发病机制是由于门脉高压使胃黏膜充血，血管迂曲扩张，黏膜肌层内循环处于瘀滞状态，导致缺氧、瘀血、缺乏营养、黏液分泌减少、pH下降、HCO3-减少、合成前列腺素减少，致使黏膜肌层破坏，导致黏膜损伤；组胺等物质释放等又增加血管通透性增加，最终造成黏膜糜烂。治疗一方面要降门脉压，另一方面减少攻击因子，增加胃黏膜屏障功能。临床常用心得安降门脉压，奥美拉唑抑酸预防PHG导致的胃黏膜出血［3］。中医认为，本病“肝胃同病”，叶天士言“肝为起病之源，胃为传病之所”。PHG病机为肝气不舒，土壅木郁，肝木克土，致肝郁脾虚。“见肝之病，知病传脾，当先实脾”。因此治胃必先调肝，即所谓“治肝可以安胃”。以舒肝理脾和胃，活血化瘀为法。开郁养胃汤方中鸡子壳制酸消肌止胃疼，止血敛疮治反胃，现代药理研究鸡子壳含碳酸钙磷酸钙有显著的制酸作用；甘草和中护胃，缓急止疼，药理研究证实其可使胃酸高者降、低者升而起调节作用。二者相偕，更增强制酸和保护胃黏膜作用。鳖甲软坚散结，为抗肝纤维化之要药；川芎活血化瘀，可显著降低肝硬化门脉压力；郁金为血中之气药，具有凉血不留瘀，活血不伤正，可促进胆汁分泌与排泄，改善微循环，减轻肝胃内阻力，降低腹腔内门脉压力，从而促进胃黏膜的修复；柴胡，白芍，川楝子，甘草疏肝理气，调节植物神经功能，促进肝功能恢复；黄连辛开苦降，有抗炎，杀幽门螺杆菌作用，可防止PHG胃黏膜慢性活动性炎症的发生；海螵蛸抑制胃酸分泌，保护胃黏膜；绿萼梅疏肝理气和胃；大黄能抑制肝内炎症反应［4］，使局部血管收缩以缩短出血时间，还能抑制胃蛋白酶的活性利于胃黏膜屏障的建立控制出血，具有止血不留瘀的特点［5］；白及消肿生肌，三七活血通络，两药具有止血、促进溃疡愈合而达到祛瘀护膜生肌作用［6］，药理研究证实，白及、三七作用于凝血过程，能缩短出凝血时间，使局部血管收缩，并可降低血管通透性，减低血流速度，促进血液凝固，从而达到止血目的。诸药合用，有疏肝理气、和胃养胃、活血化瘀、凉血止血功效。

综上所述，开郁和胃汤联合心得安治疗门脉高压性胃病（PHG）能更有效地促进胃黏膜恢复，疗效优于单用西药治疗。