周围血管疾病中医瘀毒病因论＊

2020-12-28许永楷

世界科学技术-中医药现代化 2020年9期

许永楷，温雅

（1. 山东中医药大学附属医院济南 250014；2. 山东中医药大学中医学院济南 250355）

中医学对外周血管疾病的治疗和认识最早可以追溯到《黄帝内经》对“脱疽”的记载，距今已有2000多年的历史。学科发展到今天，目前周围血管疾病比较齐全，主要包括：动脉性疾病、静脉性疾病和淋巴管性疾病3 大类。临床工作中发现，此类疾病为血瘀证疾病[1]，即虽然各疾病的病因和病理演变不同，但都具有血瘀的特点，表现为瘀血、缺血、瘀斑，因为动脉斑块、动脉或静脉血栓形成导致血管狭窄或闭塞，出现肢体发凉、怕冷、间歇性跛行、肢体肿胀、营养障碍表现，最终发生溃疡或坏疽，严重影响患者的生活质量[2]。因此，尚德俊教授提出了周围血管疾病的血瘀症理论。随着病程进展，久瘀成毒，瘀毒互结，表现为肢体的缺血、缺氧、瘀斑、皮炎、坏死、红肿热痛等，具有病程缠绵、难治、难愈的特点。导师陈柏楠教授结合多年临床经验认为瘀毒是血瘀病机的延伸，瘀毒是周围血管疾病血瘀后期的重要表现。

1 瘀毒的古籍记载

“邪”被中医认为是导致疾病的因素，如果程度比较重，或者致病因素超过了正常范围，则称为毒邪。古代毒的含义主要指药物或药性、病证名字、致病因素或病理产物。《黄帝内经》记载了对寒毒、热毒、清毒、湿毒、燥毒、大风苛毒的认识，认为“正气存内，邪不可干”，以上毒均归于外毒的范畴，属现存医书中最早对于外毒的认识。张仲景立瘀血病名，并在《金匮要略》中把毒邪分为阳毒和阴毒并进行了详细的论述。王叔和提出伏寒化温说，即“寒毒藏于肌肤，至春变为温病”，对后世医家有很大影响。宋金元时期，许多医家对“瘀”“毒”做了深入的探讨。丹波元坚认为患者的体质不同与“阳毒”或“阴毒”的发病相关，即“假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾，或变阴毒也。素有热者，多变阳盛阴虚之疾，或变阳毒也”[3]。吴又可在《温疫论》中提出了“杂气说”，明确了毒邪的内涵，即毒不仅是指风、寒、暑、湿、燥、火之甚，还包括风、寒、暑、湿、燥、火之外的其它致病因素。明清及民国时期对瘀毒的认识日渐清晰，清代医家王清任著《医林改错》，提出了气血理论并创立了一系列的活血化瘀方剂，也对因毒致瘀进行了阐述，如“温毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”，得到了后世的认可。尤在泾认为：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”[4]，即毒邪是邪气在体内长期蕴积不去而成。鲍相傲在《验方新编》中记载：“毒瘀心包络，更加凶险，不待时日”，认为“瘀毒”病势危重，非常凶险，可用丹参、山楂等药物散毒消瘀，治疗痧症。纵观古籍文献，历代医家对“瘀”“毒”虽有所论述，认为毒有内毒、外毒之分，但长于外毒，轻于内毒，且对病机并未做详细的论述。

2 瘀毒的病因病机

2.1 血瘀日久，变生瘀毒，瘀毒日久变生急危重症

周围血管疾病是血瘀证疾病，其外因包括外感六淫（如寒湿凝滞）、特殊邪毒（如烟毒）、创伤、产后等，内因包括情志内伤（如肝郁气滞）、饮食不节损伤脾胃、脏腑功能失调、虚损劳伤（如肝肾阴虚）等[5]。各种病因可导致不同的部位、不同的组织器官出现血脉瘀滞，血瘀日久，脏腑功能失调，化生瘀毒。瘀毒日久，影响机体气血津液输布，瘀久化热，故可表现为热毒、火毒；痰浊水湿积聚，故可表现为湿毒、痰毒。但万变不离其宗，血瘀是根本，瘀毒是血瘀之渐，湿、热、痰、火为瘀毒所兼夹。

瘀毒日久，兼夹它毒，若失治误治，可致变证。血瘀日久，瘀久化热，酿生毒邪，瘀毒互结,痹阻血脉可致肢体溃烂变黑坏死，出现高热、神昏，表现出毒邪来势迅猛、病症危重的特点。东晋时期张湛撰写的《养生要集》（原书已佚）最早提到了瘀毒，《医心方》再次提到了该部分内容：“百病横生,年命横夭，多由饮食”“触其禁忌成瘀毒”，认为饮食为患可致瘀毒，且瘀毒具有缓积骤发的特点。血瘀日久，水湿、痰浊内停，痰、湿、瘀互结，可致肢体肿胀难消、皮肤厚韧、色素沉着等。

2.2 瘀可化毒，毒可致瘀，瘀毒互结，病程缠绵，难消难愈

瘀可化毒，毒可致瘀。瘀毒在周围血管疾病中具有重要的地位，由于血瘀，脏腑功能失调，气机紊乱，血行失常，机体代谢产物蕴积体内，与瘀相合而成瘀毒。其伴随血瘀证的病程而愈发明显，可表现为湿、热、痰、火。而湿热痰火互结，可进一步导致血瘀：①热毒熏蒸，血被煎灼为瘀。王清任在《医林改错》中说:“温毒在内烧炼其血，其血必凝。”热毒炽盛，灼伤阴血，阴血不足，导致血液涩滞难行而为瘀；②毒邪伤络，血溢脉外成瘀。脉为血之府，毒邪损伤血络，血液滞缓或溢出脉外为瘀；③毒邪阻滞气机，致血脉凝滞。

综上可见，瘀毒既是病因，又是病理产物，瘀毒与血瘀相伴而生，血瘀日久转化为瘀毒是周围血管疾病血瘀病机发展的重要方向，瘀毒随着病程的发展而加重。瘀毒难消难愈，可变生它毒，可致危急重症。

3 瘀毒的现代医学研究

毒作为病因，一是指对生物体有害的物质[6]，二是《说文解字》：“毒，厚也”[7]，厚有程度重之意。毒可分为内毒、外毒。外毒侵入人体，可表现为局部皮肤、软组织的色红、肿胀、发热、疼痛、溃烂等；内毒则居于人体之内，主要表现为阴阳失调的病理产物，如组织的炎症、渗出、酸中毒、血管活性物质过度释放等。朱爱松[8]等认为，内毒是指人体在新陈代谢过程中产生的代谢产物，具有一定的毒性，因不能及时清除而留滞于体内，进而对人体造成损害。有人认为“邪盛谓之毒”[9]。雷燕等[10]提出现代医学的毒性氧自由基等炎性物质和内皮素等活性物质的释放失常，均可视为祖国医学的毒邪范畴，均参与了产生血管性痴呆的病变过程。王永炎院士[11]认为治疗脑血管病时需要重视毒邪，认为毒是体内生理或病理产物过度堆积而成，具有败坏形体的作用，产生的机制为气血运行失常和脏腑功能失调。中风产生的毒性物质损伤了细胞，以解毒为大法，可有效提高疗效。毒有内外之分，多数学者认为各种致病微生物可归属于外毒的一部分，而人体的代谢过程中产生的产物未能及时代谢或排出体外的产物，如氧自由基、新陈代谢毒素、微生物毒、凝血及纤溶产物、酸中毒、微小血栓、过敏介质、突变细胞、致癌因子、自身衰老及死亡细胞、炎性介质以及血管活性物质的过度释放等，均属于中医的“内生毒邪”，这些产物进一步加重脏腑功能失调、气血运行紊乱，严重影响着疾病的预后和转归[12]。

“瘀毒”是近年研究的热点，涉及内、外、妇、儿等多个学科。陈可冀院士经过多年研究，提出了冠心病瘀毒理论，认为瘀毒是瘀血日久不去的病理产物，“瘀毒致变”是“真心痛”的类型之一。在冠心病发病过程中“瘀”与血小板粘附聚集、凝血纤溶系统的失衡等相关；“毒”则与冠状动脉中斑块破裂、血栓形成、血管闭塞引发的心肌坏死、炎症反应等有关[13]。丁书文[14]等认为多种毒邪可变生热毒，导致多种心系疾病的发展，故针对不同的疾病合理应用清热解毒的方法来阻止疾病的发生及发展。李燕宁[15]等认为小儿病毒性心肌炎的发病过程中早期以外毒致病，中期痰、瘀、毒互结,以邪实为主，后期正气亏虚兼有瘀毒,具有虚实夹杂的特点,治疗上根据毒邪的性质和来源，选择不同的方剂，可取得不错的疗效。于俊生[16]等探讨了痰饮、瘀血、毒邪的关系，认为在外感温热病以及疑难顽症的病理演变过程中可形成痰瘀毒交杂的状况，治疗上应在抓住主要矛盾的同时注意三者并治。徐浩等[17]认为“变从毒起，瘀从毒结”。针对瘀、毒的发展规律，早期干预，给予活血解毒治疗，对防止急性心血管事件、降低心血管疾病死亡率意义重大。

4 周围血管疾病中医瘀毒病因

在周围血管疾病方面，随着年龄的增长，动脉硬化的逐渐加重，在动脉硬化、管腔狭窄的基础上形成血栓导致管腔闭塞、血供中断，是造成肢体缺血，发生肢体坏死的病理基础，其机制以动脉斑块形成为起始，以细胞凋亡、组织坏死为终点，炎症反应贯穿其中。Ross 教授[18]在 1999 年提出“，AS 是一种炎症性疾病”，认为炎症在动脉粥样硬化的发展和血管壁的急性活化过程中起着关键作用，已经被多数专家共识。周学明[19]等认为，易损斑块以炎细胞聚集为特征，而炎症与毒关系密切，认为易损斑块是内毒致病的产物，瘀毒参与了易损斑块的形成。董欢[20]认为动脉粥样硬化为痰瘀毒邪为患，炎症反应贯穿于动脉粥样硬化发生发展的全过程，清热解毒即解炎症之毒，包括炎症细胞和炎症介质。在静脉性疾病方面，无论是下肢深静脉血栓形成、血栓性浅静脉炎、慢性静脉功能不全均与炎症相关。一些流行病学和基础科学研究揭示了静脉血栓形成和动脉病理之间的共同之处在组织学变化方面都有白细胞、血小板等的参与[21]。内皮功能失调既可能造成动脉粥样硬化也可能引起下肢静脉血栓栓塞症[22]。全身血管的炎症可能同时累及动脉和静脉[23]。淋巴系统是机体一个单向的管道系统，其功能只是将多余的组织液运回血液，这个网状系统稳定了由流动的细胞间液和细胞外基质构成的微环境，从而确保组织细胞的完整性和功能性。对血液-淋巴循环回路的破坏会导致组织肿胀，导致淋巴瘀滞性疾病，并产生一系列以瘢痕形成、营养消耗、免疫缺陷和病理性脉管形成为特征的疾病综合征。复发性蜂窝织炎是外周淋巴水肿一种灾难性的后遗症。伴有淋巴水肿的肢体对于继发性细菌感染具有极强的易感性，补体系统激活障碍和免疫失调可能是潜在的病因。进行性间质纤维化是长期淋巴水肿的重要表现，从淋巴水肿到瘢痕形成，一系列的病理变化有利于慢性炎症细胞对组织的浸润。

5 周围血管疾病瘀毒表现

国医大师尚德俊教授对周围血管疾病的血瘀表现有详细的总结，明确了该类疾病的血瘀症属性，阐述了其病理机制和治疗法则。但对于久瘀成毒并未做系统的论述。陈柏楠教授在全面学习和系统掌握尚老学术经验的基础上结合自己的临床实践经验，对久瘀成毒的临床表现和可能机制做了详细的论述。

5.1 动脉系统疾病

动脉系统疾病主要包括：血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、糖尿病肢体动脉闭塞症、大动脉炎、急性肢体动脉栓塞、血管炎、雷诺氏病等，表现为动脉闭塞，引起肢体血运障碍，瘀久成毒，其症状表现为：①肢体的剧烈、持续性、固定性的疼痛；②肢端发绀按之不褪色，呈青灰色或青紫色；③肢体的硬结、红斑疼痛不消；④肢体营养障碍征加重，表现为肌肤甲错、趾（指）甲干厚、脆硬、变形，肌肉弹性消失，触痛明显；⑤溃疡与坏疽，长期的溃疡不愈合，疮周呈火山口样，肉芽老化、触痛明显，疮周组织红肿、紫暗；⑥舌质紫暗、青紫，可伴有瘀点、瘀斑；⑦舌苔表现为黄燥苔或黄厚苔；⑧脉象表现为弦数或弦细。

5.2 静脉系统疾病

静脉系统疾病主要包括：血栓性浅静脉炎、下肢深静脉血栓形成、下肢静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全等，病理上表现为静脉畸形、血液瘀滞、血栓形成，学术界常分为血液回流障碍性疾病或静脉血液倒流性疾病，血行不畅，瘀久成毒，其症状表现为：①肢体青筋迂曲扩张隆起成团，多处呈瘤样变，青筋周围可触及硬结块，皮肤色暗红，红肿，肢体肿胀消退缓慢或难以消退；②肢体营养障碍，皮肤大片色素沉着，呈褐色或黑色，肌肤甲错，纤维性硬化；③长期的溃疡不愈合，疮周呈火山口样，肉芽老化、触痛明显，疮周组织红肿、紫暗；④舌质紫暗、青紫，可伴有瘀点、瘀斑；⑤舌苔表现为黄燥苔或黄厚苔；⑥脉象表现为弦数或弦细。