赵红玉

【摘 要】 目的：探究精細化被膜解剖+喉返神经显露在甲状腺切除术中的临床应用效果，为临床医师选择合理治疗方案提供参考。方法：选择2017年1月至2019年6月在新宾满族自治县中医院接受甲状腺全切术的83例患者为研究对象，依据随机数字表法，将研究对象分为对照组（41例）和研究组（42例），对照组单纯应用喉返神经显露法，研究组采用精细化被膜解剖+喉返神经显露术式，比较两组患者的临床相关指标和术后并发症发生率。结果：研究组手术时间长于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）;两组的术中出血量、术中淋巴结清扫个数比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组的喉返神经损伤率、甲状旁腺损伤率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的术后出血率、结节复发率和甲状腺功能减退率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：甲状腺切除术中联合应用精细被膜解剖和喉返神经显露法能够减轻手术对喉返神经和甲状腺的损伤，预防术后声音沙哑，避免甲状腺减退，值得推荐。

【关键词】 甲状腺切除术;精细化被膜解剖;喉返神经显露;喉返神经损伤;甲状腺功能

Clinical application of fine capsular anatomy and recurrent laryngeal nerve exposure in thyroidectomy

Zhao Hongyu

Department of Surgery， Xinbin Manchu Autonomous County Hospital of TCM， Fushun， Liaoning 113200

[Abstract] Objective：To explore the clinical effect of meticulous capsule anatomy and recurrent laryngeal nerve exposure in thyroidectomy， so as to provide reference for clinicians to choose reasonable treatment regimen. Methods： A total of 83 patients who underwent total thyroidectomy in Xinbin Manchu Autonomous County Hospital of TCM from January 2017 to June 2019 were selected as the research objects. According to the random number table method， the subjects were divided into control group （41 cases） and study group （42 cases）. The control group was treated with recurrent laryngeal nerve exposure method， and the study group was treated with refined capsule anatomy and recurrent laryngeal nerve exposure. The clinical related indexes and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results： The operation duration of the study group was longer than that of the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）; the intraoperative blood loss and the number of lymph node dissection between the two groups were not statistically significant （P>0.05）; the recurrent laryngeal nerve injury rate and parathyroid injury rate of the study group were lower than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; there were no significant differences in postoperative bleeding rate， nodule recurrence rate and hypothyroidism rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The combined application of fine capsular anatomy and recurrent laryngeal nerve exposure in thyroidectomy can reduce the injury of recurrent laryngeal nerve and thyroid， prevent postoperative hoarseness and avoid hypothyroidism.

[Key words]Thyroidectomy; Refined capsule anatomy; Recurrent laryngeal nerve exposure; Recurrent laryngeal nerve injury; Thyroid function

甲状腺癌多采取甲状腺切除术治疗，改善患者病情，但手术操作会损伤患者甲状腺功能，术后并发症率较高，且患者病情复杂，同时甲状腺、喉返神经解剖结构特殊，甲状腺切除术术式选择尚无统一标准，具体争议主要在于喉返神经显露方式和腺叶切除方式的选择，何种方式可降低损伤风险，保护喉返神经功能值得进一步探究[1]。本文探究了精细化被膜解剖+喉返神经显露在甲状腺切除术中的临床应用情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2019年6月在新宾满族自治县中医院接受甲状腺全切术的83例患者为研究对象，依据随机数字表法，将研究对象分为对照组（41例）和研究组（42例）。对照组男18例，女23例，年龄29～61岁，平均（45.33±4.93）岁;研究组男17例，女25例，年龄29～60岁，平均（44.93±4.63）岁。上述资料组间差异对结果影响较小，可比较。

纳入标准：1）具有甲状腺切除术指征患者;2）术前无呼吸或发音异常患者;3）对研究知情且签署同意书患者;

排除标准：1）合并双侧恶性病变患者;2）肿块、包膜外阻滞浸润患者;3）凝血功能异常或血钙磷指标异常患者。

1.2 手术方法

对照组单纯应用喉返神经显露法，麻醉方式为全身麻醉，治疗时取仰卧位，甲状腺常规暴露，操作时紧贴甲状腺真被膜，将甲状腺前方和外侧缘游离，确定甲状腺中静脉，将其紧靠甲状腺，随后结扎切断，然后确定甲状腺动静脉前后分支，紧贴甲状腺上极结扎，游离显露甲状腺上极，最后将甲状腺下静脉分支结扎切断，沿着甲状腺被膜进行，同时确定甲状腺峡部，在气管前房分离，随后离断，确定峡部向气管和食管路径，使用血管钳分离可能的喉返神经走形区，暴露喉返神经，加以保护，随后自气管前外侧分离甲状腺后方，完成甲状腺切除;研究组麻醉方式和体位同对照组，将甲状腺常规暴露，甲状腺前方和外侧缘游离同对照组，随后切开甲状腺和环甲肌之间的间隙，确定甲状腺上极，向对侧内下方牵引，保证动脉血管后侧分支显露，分支血管中在甲状腺后分支同甲状腺动脉呈交通血管网的血管保留，进入甲状腺内分支的血管予以结扎切断，具体操作沿甲状腺被膜操作，保证甲状腺上中三分之一交界区后方暴露，随后沿着间隙小功率分离，随后自甲状腺外侧缘向着甲状腺后方分离，紧贴被膜操作，将进入甲状腺的血管结扎切断，确定甲状旁腺并按上述方法分离，确定甲状腺峡部，沿着气管方向分离切断后返神经保护同对照组，环关节上方Berry韧带仔细分离，随后结扎切断，完成切除术。

1.3 观察指标

1）手术治疗情况比较，包括手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫个数;2）并发症率统计比较，包括喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、出血、结节复发、甲状功能减退。

1.4 统计学处理

数据处理使用SPSS 24.0软件，计数资料表示为[n（%）]，用χ2进行检验，计量资料表示为（±s），行t检验，统计学差异指标：P<0.05。

2 结果

2.1 两组临床相关指标对比

研究组的手术时间长于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）;两组的术中出血量、术中淋巴结清扫个数组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。详细数据见表1。

2.2 两组的并发症发生率对比

研究组的喉返神经损伤率、甲状旁腺损伤率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的术后出血率、结节复发率和甲状腺功能减退率组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。

3 讨论

甲状腺癌临床发病率较高，且近年来呈上升趋势，具体发病与电离辐射、不合理激素摄入、过量碘摄入有关，但发病机制尚未完全明确，治疗方案尚未统一，多采取甲状腺切除术治疗，但具体术式和喉返神经保护操作方式选择存在争议，值得进一步探究[2-3]。

本次研究结果显示：研究组手术情况与对照组比较差异无统计学意义，但研究组喉返神经损伤率和甲状旁腺损伤率均低于对照组。原因分析如下[4-6]：目前暴露喉返神经利于保护喉返神经已得到临床公认，但传统显露方式在喉返神经可能走行的位置钝性分离，属于盲目探寻方式，对于右侧喉返神经而言，在未辨识清楚之前已造成损伤，而精细化被膜解剖法设定甲状腺被膜为甲状腺、周围组织的界线，以此进行精细化分离，喉返神经、甲状腺之间存在纤薄疏松结缔组织，在解剖过程中透过这一薄层组织被发现，尤其在环甲关节解剖时更为明显，沿着神经走向进行分离可更为准确显露喉返神经，避免盲目探查导致神经损伤。此外这一操作还可保护甲状旁腺，传统操作多在甲状腺被膜内进行，但对于需要进行患侧全切加颊部切除、全切加淋巴清扫手术患者，甲状旁腺损伤较为严重，而精细化被膜解剖以甲状旁腺作为重点解剖保护对象，术中沿着其与甲状腺之间间隙进行分离，保护了甲状腺上下滋养血管，对甲状旁腺损伤较小。

综上所述，甲状腺切除术中联合应用精细被膜解剖和喉返神经显露法能够减轻手术对喉返神经和甲状腺的损伤，预防术后声音沙哑，避免甲状腺减退，值得推荐。

参考文献

[1] 王焕才，成志烜，王林财，等.精细化被膜解剖技术在基层医院甲状腺手术中的应用效果[J].医疗装备，2018，31（15）：110-111.

[2] 張皓文，梁正，李天伦.精细化被膜解剖甲状腺手术治疗甲状腺疾病效果观察[J].华夏医学，2018，31（02）：76-79.

[3] 田永飞.精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经对甲状旁腺及喉返神经功能的影响[J].医学理论与实践，2018，31（05）：689-690.

[4] 张兴海，陈洁，马成权.精细化被膜解剖法在完全腔镜下胸-乳入路甲状腺手术中对喉返神经保护的临床价值[J].上海医学，2017，40（10）：628-629.

[5] 王文胜.精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法治疗分化型甲状腺癌的临床效果[J].社区医学杂志，2017，15（19）：51-52.

[6] 周龙翔，俞冬，徐军，等.采用精细化被膜解剖+喉返神经显露法行甲状腺腺叶切除452例临床分析[J].中国普外基础与临床杂志，2013，20（06）：638-642.