李丹 陈琦 栾国会 康宇 董玲 于洪艳

[摘要] 目的 观察穴位埋线对妇科开腹手术术后硬膜外注入吗啡镇痛所引起的皮肤瘙痒及镇痛效果的影响。方法  便利选择2019年1—8月行妇科开腹手术治疗的患者90例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，采用随机数字表法分为对照组、穴位组和假穴位组，每组30例。所有患者关闭腹膜时硬膜外腔內注入含吗啡2 mg的生理盐水溶液5 mL。记录3组患者术后4 h、8 h、12 h、24 h和48 h的疼痛VAS评分和瘙痒评分以及48 h内镇痛药物追加的患者例数和患者术后恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反应的发生情况。结果 与穴位组相比，对照组和假穴位组在术后12 h、24 h和48 h的VAS评分明显较高，术后4 h、8 h和12 h的瘙痒评分明显较高（P<0.05）。术后恶心呕吐对照组11例、假穴位组10例明显多于穴位组2例（P<0.05）。结论 穴位埋线预处理双侧曲池、血海、足三里、三阴交穴能够减轻妇科开腹手术硬膜外吗啡术后镇痛引起的皮肤瘙痒，降低恶心呕吐的发生，增强吗啡的镇痛效果。

[关键词] 穴位埋线;妇科开腹手术;吗啡;术后镇痛;瘙痒

[中图分类号] R245.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）06（b）-0009-04

[Abstract] Objective To observe the effect of catgut embedding at the acupoint on the skin itching and analgesic effect caused by epidural morphine injection after gynecological laparotomy. Methods From January to August 2019， 90 patients underwent gynecological laparotomy were convenient selected. They were classified into ASA grades Ⅰ～Ⅱ. They were divided into control group， acupoint group and pseudo-acupoint group by random number table method， 30 cases in each group. When all patients closed the peritoneum， 5 mL of physiological saline solution containing 2 mg of morphine was injected into the epidural space. Record the pain VAS scores and pruritus scores at 4 h， 8 h， 12 h， 24 h and 48 h after operation， and the number of patients with analgesic drugs added within 48 h and the occurrence of adverse reaction such as nausea and vomiting， respiratory depression， and urinary retention. Results Compared with the acupoint group， the VAS scores of the control group and the sham point group were higher at 12 h， 24 h and 48 h after operation， and the pruritus scores were higher significantly at 4 h， 8 h and 12 h after operation （P<0.05）. Postoperative nausea and vomiting were found in 11 cases in the control group and 10 cases in the acupoint group than in the acupoint group 2 cases（P<0.05）. Conclusion Catgut embedding at the acupoints for pretreatment of bilateral Quchi， Xuehai， Zusanli and Sanyinjiao points can alleviate the skin itching caused by postoperative analgesia after epidural morphine in gynecological laparotomy， reduce the incidence of nausea and vomiting， and enhance the analgesia of morphine effect.

[Key words] Embedding at acupuncture points; Gynecological laparotomy; Morphine; Postoperative analgesia; Itching

吗啡是临床上用于术后镇痛的经典药物，其脂溶性差，椎管内给药后脑脊液浓度高，起效缓慢镇痛时间长，用药量少，是单次椎管内给药的最佳药物，但应用吗啡常常出现皮肤瘙痒等不良反应，严重的瘙痒可影响患者术后恢复及术后镇痛效果而限制吗啡的应用。目前针对椎管内应用吗啡引起的瘙痒尚无明确的治疗方法。针刺能够减轻吗啡引起的瘙痒、缓解症状[1]，穴位埋线是针刺技术的延伸和发展，现已广泛应用于临床各科室[2]，在妇科疾病中已有报道[3-5]。目前有关穴位埋线防治吗啡硬膜外镇痛所致瘙痒的相关研究较少，该研究便利选取该院2019年1—8月择期行妇科开腹手术治疗的患者90例，通过穴位埋线预处理双侧曲池、血海、足三里和三阴交穴对能否防治妇科开腹手术后硬膜外吗啡镇痛所引起的皮肤瘙痒并增强其镇痛效果进行观察，旨在寻求一种对硬膜外吗啡术后镇痛引起皮肤瘙痒的防治方法，以弥补该镇痛方法的不足，使之更趋完善，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

便利选择该院择期行妇科开腹手术治疗的患者90例，年龄42～66岁，体重52～75 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，其中卵巢囊肿切除术22例，子宫肌瘤切除术32例，子宫切除术36例，所有患者按随机数表法分为对照组、穴位组和假穴位组，每组30例。入选标准：相应穴位区域无皮肤破损，近期未使用镇痛药物，自愿接受该研究方案进行手术治疗者。排除标准：合并严重心、脑、肺疾病者，肝、肾功能不全者，近期出现药物过敏者，凝血功能异常者。该研究患者及家属均签署知情同意书并通过该院医学伦理委员会批准。

1.2  麻醉方法

该研究所有患者均常规术前禁食12 h，禁饮4 h。进入手术室后开放上肢静脉输注复方林格液（产品批号：1807132103）500 mL，常规监测无创血压、脉搏氧饱和度、5导联心电监测。所有患者均于L1～2椎间隙实施硬膜外穿刺，成功后向头侧置管3 cm，回抽无血及脑脊液后注入1.6%利多卡因（产品批号：31811191）3 mL，5 min后无全脊麻出现，根据麻醉阻滞平面给予0.6%甲磺酸罗哌卡因（产品批号：09190502）10～15 mL，调节阻滞平面上界不高于T6，面罩吸氧4 L/min，根据手术时间术中追加0.6%的甲磺酸罗哌卡因5～10 mL。术中应用麻黄碱（产品批号：180601）和阿托品（产品批号：1901211）调节患者的血压和心率。手术结束前10 min，①对照组于硬膜外导管注入含吗啡（产品批号：150604-2）2 mg的生理盐水溶液共5 mL;②穴位组，在对照组基础上于术前晚取双侧曲池、血海、足三里和三阴交穴进行埋线处理;③假穴位组，在对照组基础上于术前晚在双侧曲池、血海、足三里和三阴交穴旁开1 cm处进行埋线处理。手术结束后，拔除硬膜外导管，患者返回病房。术后依患者需求可肌注酮咯酸氨丁三醇（产品批号：035190601）30 mg补充镇痛，皮肤瘙痒和恶心呕吐明显者给予昂丹司琼（产品批号：HB1P8016）4 mg静脉滴注，作为补救措施。

埋线处理：曲池，位于肘外侧，屈肘时在肘横纹外侧近端。血海，位于大腿内侧，髌底内侧端上2寸，股四头肌内侧头的隆起处。足三里，位于小腿前外侧，犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指。三阴交，位于小腿内侧，足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方。埋线操作均于术前晚由专业中医师在穴位处涂抹复方利多卡因乳膏（产品批号：H20063466）30 min后，碘伏消毒，用一次性穴位埋线针垂直进针将1 cm长可吸收外科缝线置入穴位内。

1.3  观察指标

记录患者的一般资料、手术时间，术后4、8、12、24和48 h的疼痛VAS评分、瘙痒评分，记录48 h内镇痛药物追加的例数及患者术后恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应的发生情况。VAS评分标准：0分为无痛，10分为剧痛，小于4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，>7分为重度疼痛，VAS评分≤3分为镇痛满意。瘙痒评分标准：0分为无瘙痒，对睡眠无影响;1分为出现瘙痒，对睡眠有轻微影响;2分为瘙痒明显，搔抓后可止痒，对睡眠有影响;3分为瘙痒剧烈，严重影响睡眠。术后数据的采集由未参与麻醉过程且熟悉各项评估技术的同一医师完成。

1.4  统计方法

所有数据采用 SPSS 22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，3组比较采用单因素方差分析， P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般资料比较

3组患者的一般资料组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  不良反应情况比较

术后48 h内镇痛药追加例数对照组6例、假穴位组5例明显多于穴位组1例，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;恶心呕吐发生例数对照组11例、假穴位组10例明显多于穴位组2例，差异有统计学意义（P<0.05）。3组患者均未观察到呼吸抑制发生，所有患者术前留置尿管术后48 h拔除后未观察到尿潴留的发生。

2.3  術后48 h内疼痛VAS评分比较

3组患者术后4 h和8 h时间点的VAS疼痛评分组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2，术后12 h、24 h和48 h穴位组VAS评分明显低于对照组和假穴位组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.4  术后瘙痒评分比较

术后4 h、8 h和12 h的瘙痒评分穴位组明显低于对照组和假穴位组，差异有统计学意义（P<0.01），见表3，且随着时间延长各组瘙痒评分逐渐降低。

3  讨论

硬膜外腔单次注射小剂量吗啡可发挥良好的术后镇痛效果，镇痛时间可达到8～20 h[6]，但应用吗啡常常出现皮肤瘙痒等不良反应。有研究显示，鞘内注射吗啡引起瘙痒的平均发生率为58%，硬膜外注射为60%，需要干预治疗的发生率为24.2%[7]，椎管内注射吗啡所致瘙痒常分布在注射水平的躯干和面部，称为中枢性瘙痒，其对抗组胺药等传统止痒药物治疗反应不佳[8]。研究发现针刺对瘙痒具有不同程度的抑制作用，尤其对传统抗组胺治疗无效的非组胺依赖性瘙痒疗效较好[9-10]。穴位埋线是将可吸收性线体置入穴位内，利用线体对穴位产生的持续刺激作用以防治疾病的方法，弥补了一般针刺治疗作用时间短、疗效不持久的缺点。有研究表明，穴位配伍能增强临床效果，正确的穴位选择和合理的穴位配伍是发挥穴位刺激疗效的关键[11]。曲池、血海二穴为治疗皮肤瘙痒的要穴，妇科开腹手术中医讲为金刃所伤，此为外因，导致脾胃正气受损，脾胃虚弱，化源不足，使气血更弱，脏腑失其濡养，手术侵犯机体，使机体正气受损，因手术切口位于腹部，经脉受损，损伤血络，气血运行受阻，造成气滞血瘀。术后久卧亦伤气，使脾胃功能失常，因此开腹手术后治宜健脾和胃，疏肝理气，故加选足三里、三阴交二穴。

针灸镇痛历史悠久，针刺能够改善患者的急慢性疼痛，减少镇痛药物的使用量。脊髓强啡肽（DYN）是一种内源性阿片肽，为κ-受体激动剂，其主要在脊髓内发挥显著的镇痛作用，是针灸发挥镇痛作用的重要阿片肽物质[12]。电针三阴交穴可显著提高脊髓内强啡肽原和κ-阿片受体蛋白、mRNA的表达从而发挥镇痛作用[13]。睦明红等[14]研究显示，针刺足三里穴具有镇痛效应，其镇痛机制可能与降低血中促炎细胞因子水平有关。该研究中术后4 h和8 h时间点3组患者疼痛VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），但埋线组在术后12 h、24 h和48 h明显低于对照组和假穴位组，此结果显示术后硬膜外腔给予2 mg吗啡发挥的镇痛时间与王微娜等[6]研究一致，其研究结果也提示在吗啡镇痛作用逐渐消退时，穴位埋线可能发挥持续的镇痛过程，类似于“镇痛泵”[15]的作用。

曲池、血海二穴为治疗皮肤瘙痒的要穴，针刺双侧血海、曲池穴可以下调血清5-HT水平，缓解5-HT诱发的瘙痒[16]。椎管内给予吗啡可在给药后短时间内引起瘙痒，鞘内给予吗啡后，脑脊液内药物浓度即刻达到峰值，如硬膜外腔内给药，脑脊液内药物浓度在1～4 h后达到峰值[8]。该研究中，3组术毕硬膜外腔内给予吗啡2 mg后，术后4 h瘙痒评分最高，但随着吗啡镇痛作用逐渐减弱其引起的瘙痒逐渐减轻，而在瘙痒最明显的术后4 h、8 h和12 h时间点穴位组的瘙痒评分明显低于对照组和假穴位组，提示穴位埋线预处理能够减轻吗啡引起瘙痒的发生，但具体机制仍需进一步研究。

妇科手术患者术后常有恶心呕吐的发生，尤其在使用阿片类镇痛药物之后其发生率明显增加。有报道显示[17]，应用穴位刺激防治术后恶心呕吐在妇科手术中多选取足三里穴和三阴交穴等。陆颖等[18]研究显示在使用吗啡术后镇痛的同时，针刺足三里、三阴交等穴位能够减少吗啡术后镇痛引起恶心呕吐等不良反应的发生。该研究观察显示，术后48 h内穴位组有2例、对照组有11例和假穴位组有10例发生恶心呕吐，穴位组发生例数明显减少，提示穴位埋线预处理能够减少妇科开腹手术后应用吗啡镇痛引起的恶心呕吐的发生。

综上所述，穴位埋线预处理双侧曲池、血海、足三里和三阴交穴能够减轻妇科开腹手术硬膜外吗啡术后镇痛引起的皮肤瘙痒，降低术后恶心呕吐的发生，增强吗啡的镇痛效果，中西医结合使患者快速康复。

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（收稿日期：2020-03-15）