罗明辉，刘金文

(广州中医药大学第二附属医院(广东省中医院)，广东 广州)

0 引言

刘金文，名老中医，生于1942年，广东龙川人，1973年毕业于广州中医学院，从事中医骨伤科临床工作50余年，擅长应用中西医结合的方法诊治骨科疑难杂症、骨关节退行性病、人工关节翻修等骨科疾病的诊治，其多年的中医骨伤临床经验形成了独特的学术思想。刘老现年近80岁，现为国家中医药国家管理局全国第六批名老中医学术经验继承工作指导老师，仍坚持在临床一线工作、教学。由于肩周炎局部疼痛等临床症状，引起患者活动主动性差，而这又会导致肩周关节的炎症粘连，引起恶性循环，而目前对肩周炎的治疗仍是一个难点，更多的有效治疗手段仍需探寻[1]。笔者作为名老中医学术传承人之一，有幸跟师刘老，现不揣浅陋，通过略举数例刘金文教授治疗肩周炎的病案，以期探讨、介绍刘老治疗肩周炎的中医临证经验。

1 肝肾不足，寒湿阻络

陈某，女，2019年9月4日就诊。患者1年前无外伤条件下出现右侧肩胛部疼痛，夜间痛甚，遇寒加重，动后减轻，右肩外观正常，肩胛外侧后方压痛，关节被动活动受限，肩峰撞击征阴性，疼痛弧阴性，舌淡齿印，苔红，脉弦。

按语：刘老认为患者年过六旬，稍畏寒，纳差，结合症状体征辨证为肝肾不足，寒湿阻络。治宜以补益肝肾，散寒通络止痛为法。方拟六味地黄丸加减：生地15g，泽泻15g，丹皮15g，山茱萸15g，山药15g，茯苓15，肉桂3g焗服，熟附子15g，独活15g，羌活15g，共7剂，日1剂，饭后温服。复诊(9月12日)患者右肩胛疼痛好转，肩部畏寒减轻，服药后大便干结，二日解。循上方不变，嘱患者多食蔬菜水果，大便难解，加火麻仁10g。方中采用六味地黄丸补益肝肾，加用肉桂、熟附子温煦肾阳，羌活，独活散四肢体表风寒，组方标本兼治，辨证得当。

刘老认为，肩关节周围炎在中医学称为凝肩、五十肩等，该病以肩部疼痛为主，夜间尤甚，呈逐步加重。肩关节的活动范围受到限制，且随着病程渐长关节受限程度可能会逐步缓解。最终会表现为以肩关节周围的软组织如关节囊、韧带等解剖部位的慢性炎性浸润。刘老认为肝主筋、肾主骨，肾气衰，肝肾不足，易引起筋骨疾病。肾气虚则卫阳不足，不能温煦体表四肢，因此治宜以补益肝肾，散寒通络止痛为法。

2 气血不足

赵某，女，2020年1月7日就诊。本例病人诉5月之前忽然间出现右肩关节部位的疼痛，且疼痛逐步严重，为钝痛感，在寒凉天气以及体力劳动后疼痛可明显加剧。在作“梳头”动作时右肩关节活动范围受限。本例患者无外伤史，纳眠可，二便调，舌呈暗色，苔为白色，脉弦紧。

按语：刘金文教授认为，肩关节周围炎可分为疼痛期、肩关节活动受限期以及恢复期。赵某的临床症状以及发病时间可以判断为活动受限期。其中医发病机制为气血不足，进而导致筋脉不利。这属于《金匮要略》中提及的“血痹”，起因为患者营气、卫气以及气血缺乏，进而使得关节部位、筋脉未能得到濡养，且患者在天气寒凉以及身体劳累之际出现气血不畅，气血运行阻滞，可辨证为气血不足。治宜益气养血，可应用手法治疗配合黄芪桂枝五物汤加减口服。在手法治疗方面，刘老处方为：运动中医推拿中的㨰法、揉法等对右肩关节处软组织进行局部松解5分钟，进而按照次序进行揉肩、运肩以及牵肩等运动疗法，以上三种动作各需进行3分钟，最后一步为采用颈椎旋转提拉的方法对第五以及第六颈椎进行调整。中药口服方面，刘老予以下组方：黄芪30g，当归10g，大枣10g，生姜18g，姜黄10g，伸筋草15g，郁金10，白芍10g，桑枝30，桂枝10g，共10剂，水煎服，日1剂。黄芪桂枝五物汤是来源于《金匮要略》，该方剂具有调和营卫以及通阳行痹的作用，在临床上常用于治疗气血、营卫皆损的病症，如肌肉关节疼痛、肢体麻痹等。方剂中黄芪用大量，可起到补益营卫之气的功效，桂枝则可通阳、温经，两者相互配合则可起到益气温阳的协同功效；生姜以及大枣相伍不仅可调和营卫，亦可和中健脾，此外重用生姜亦可帮助桂枝散风寒、通血脉，两者相伍功效更佳；伸筋草则可除湿消肿，患者肩关节症状，同时可祛风散寒、舒筋活络；而当归则可起到补血以及活血之功。上述诸药共同合用，不仅可调和营卫、温养气血，亦可以祛风散寒兼具通脉活血。

刘教授认为，肩关节周围的疾患实际上可能与颈椎的错缝有一定的关联，因此在治疗肩关节周围炎之时，应当注重颈椎错缝以及气血阻滞的关系、治疗。若肩关节疾患，可在颈5、颈6节段检查出相应的阳性症状。在本病例中，刘老应用中药口服以及推拿、点穴等手法相互配合，不仅可以行气血、调营卫而濡筋骨养脉，亦可起到骨正筋柔的良好疗效。

3 风寒湿阻络

黄某，女，2019年10月11日就诊。患者5天前不慎受凉，后出现左肩关节轻度疼痛。开始时疼痛可耐受，活动度不受影响，后疼痛逐渐加重，出现肩关节活动受限，以上举、后伸为甚，夜间疼痛明显，不能入睡。左肩关节可触及广泛压痛，无红肿，皮温大致正常，肩关节主动以及被动活动各个方向受限，以上举内旋和后伸内外旋为甚，上举约45度，后伸不能。舌淡，边有齿痕，苔薄白润，脉弦细。

按语：刘老认为本病属于痹症范畴，辨证为风寒湿阻络，应治以祛风散寒，止痛通络。中药内服方以祛风散寒止痛通络为法，拟方如下：桂枝10g，白芍10g，麻黄5g，炙甘草10g，郁金15g，姜黄10g，防风5g，威灵仙10g，知母15g，宽筋藤15g，大枣30g，熟附子10g(先煎)，共7剂，温服，日一剂。

刘老认为本病人属于早期风寒湿阻络疼痛的病人，故用桂枝芍药知母汤为底方，桂枝芍药知母汤在《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》里用来治疗“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”的主方，加附子就有点桂枝芍药知母汤合乌头煎的方义，用来治疗风寒湿并重的关节痛有较好的疗效。另刘老认为本病为肩周炎早期，患者局部出于炎性渗出期，此时进行扶墙等功能锻炼有一定的争议。若疼痛剧烈，病人主动活动以及被动活动均受限，不排除部分病人因疼痛不敢活动的可能，可暂缓进行功能锻炼，而增强消炎止痛治疗，待炎症缓解或消除，此部分病人可能会迅速改善症状。临床上应有所甄别。

4 总结

刘金文教授治疗肩周炎的病案举例有三，主要为刘老门诊中辨证较多的三种类型肝肾不足，寒湿阻络、气血不足以及风寒湿阻络，由于辨证机制、致病因素不同，因此各病人所用方剂也有所差别，体现了中医药的辨证思想。三病例虽有不同，但均有体现刘教授治疗肩周炎治病必求于本的学术思想，如根据肩周炎的致病因素内因或外邪等，选择针对性的补益或祛邪类中药，这也是刘老骨伤用药的核心思想，也体现了刘老对肩周炎的辨证重视先天与后天致病因素的思路。此外，刘老亦然重视经方与骨伤手法相结合治疗，既能达到“骨正筋柔”的效果，还可运行气血，濡养筋脉，祛风散寒而通血脉。范洪菠等人亦提出，肩周炎应用穴位点揉等治疗可取得较好疗效[2]。刘老亦倡导经方配合手法、揉按穴位等对肩周炎进行综合治疗，可起到意想不到的临床效果。手法治疗在某种程度上对于干预肩周炎有着特殊的意义，由于其操作方便，可以直接作用于病位，相较于药物治疗具有特殊优势。因此以上中医特色方法结合应用，对于治疗肩周炎具有较好的实用价值。另外，刘老认为肩周炎有一定自愈倾向，治疗很重要，但是合理的功能锻炼对于肩周炎的防治也具有关键意义。刘教授治疗肩周炎祥审病因，同病异治，重视辨证，经方与骨伤手法结合，可获良效。