陈雪飞，陈远鹏

(南宁市第一人民医院，广西 南宁)

0 引言

营养支持是重症患者不可或缺的治疗措施，关系着患者的康复及预后。肠内营养较肠外营养更符合人体生理状态而可取得更好的支持效果，费用、安全性亦更优，故肠内营养近年来得到临床肯定与重视[1]。2009年，美国重症医学会(SCCM)指出，早期肠内营养是重症患者营养支持的积极治疗策略，可有效降低并发症发生率，缩短重症监护病房(ICU)入住时间，改善患者预后[2]。然而，多数ICU重症患者常存在程度不一的肠道功能紊乱状态，经胃喂养易发生返流、误吸，造成肺部感染。研究表明，通过鼻肠管给予营养支持，不仅能保障患者的良好营养状态，更避免了由于胃排空障碍而导致的呛咳、严重的肺部感染、反流、误吸等并发症，尤其适用于格拉斯哥(GIasgowcomascore，GCS)评分低、行机械通气或亚低温治疗、肠鸣音减弱等存在胃潴留高风险的危重症患者[3]。本文对鼻肠管的种类及特点、盲插鼻肠管的方法、鼻肠管的定位方法、确认鼻肠管的位置方法、鼻肠管的盲插及拔管时机进行综述，以期能够为临床改进盲插鼻肠管的留置方法提供有力借鉴。

1 鼻肠管的种类及特点

近年来，随着科学技术和医学技术的不断发展，鼻肠管的应用范围越来越广，鼻肠管的 种类也越来越多，主要包括螺旋形鼻肠管、重力头鼻肠管、液囊空肠导管等[4]，不同类型的鼻肠管其材质和结构各有其特点，临床上对重症患者置管前应对鼻肠管的特点进行充分的了解，再根据患者的具体情况进行选择，如鼻肠管选择不合理，很可能会影响经鼻肠管行肠内营养支持的效果。总体来说，在重症患者需要盲插鼻肠管时，应选用刺激性小、管腔结实、不易堵管以及材质安全的导管进行置入。

1.1 螺旋形鼻肠管

螺旋形鼻肠管由于有以下优点而在临床上应用最为广泛：聚氨酯材料属于惰性亲水型材质，导管柔顺易曲，且不与其他物质起反应，对机体无明显刺激，患者耐受性好；管壁薄但结实，不容易出现堵管等机械性并发症，同时带有引导钢丝；管道远端呈螺旋形，具有特殊螺旋记忆功能，有利于通过幽门(对于胃动力正常者，螺旋形鼻肠管一般在 8～12h内通过幽门)，患者耐受性好，并发症少，疗程短，大大减轻了患者痛苦和经济负担，可作为危重症患者首选的肠内营养支持方式[5]。但berger等[6]对105例ICU患者的研究显示，其放置成功率不到50%。雷燕妮等[7]在83例脑损伤患者中常规放置螺旋形鼻肠管，72h幽门自然通过率仅为68.7%。因此，对于此类置管患者，需要有经验的操作者进行该项操作。

1.2 带有重力头的鼻肠管

头端带有金属颗粒，具有材质软、管腔细、刺激性小、患者耐受好、实施方便和并发症少等优点。鼻肠管放置成功后，在重力作用，随着胃肠道蠕动，管头 逐渐下行，一般在24～48h内自然通过幽门。但国外有文献[8]报道，这种鼻肠管通过幽门的成功率与非重力头的鼻肠管几乎没有差别，而且目前没有证据支持这种重力头鼻肠管在置管方法和维护中的优势[9]。但刘淑俊等[10]报道，在109例ICU患者中，此管的置管成功率为90.8%，并且有很好的防误吸效果。

1.3 液囊空肠导管

该导管由一根双腔的空肠导管和一根特制的胃管组合而成，前端用特殊黏合剂粘合，空肠导管上带有液囊。使用时，将液囊空肠导管置入胃内，注入液体于空肠管的液囊导管内，这时液囊膨大，弹出胃管的凹槽，空肠管与胃管完全分离，空肠管将随着肠蠕动进入空肠[11]。对胃肠动力正常者，空肠导管经胃约30min自行进入空肠。其优势在于既可进行胃肠减压，又建立了空肠通道，可以进行肠内营养支持及其他治疗。这样既满足了重症患者肠内营养支持的需要，又纠正了胃潴留的问题。但郭芸等[12]提出，此管在应用中存在置管困难、导管易脱出或置入过深、拔管困难和易堵管等不足。

1.4 其他

除了上述鼻肠管外，临床中还有能同时进行胃肠减压和空肠营养输注并带有胃肠减压调节孔的三腔胃肠管[13]以及克服了硅胶管柔软置入困难的带金属导芯起支撑作用的硅胶鼻肠管[14]等。

2 盲插鼻肠管的方法

鼻肠管盲插法是指不借助辅助工具，直接采取手法操作留置鼻肠管。盲插鼻肠管要求置管人员具备较高的专业技巧，临床上一直在积极探索鼻肠管盲插的方法。目前，盲插鼻肠管的方法主要有胃内注气法、按摩法、促胃动力药辅助法、多导丝盲插法，具体分析如下：

2.1 胃内注气法

陈天喜等[15]运用此法在成人ICU患者中放置鼻肠管的成功率为96%胃内注气法的具体步骤为：①常规方法：将鼻肠管放置入胃内，帮助患者改体位为右侧卧位，使用注射器将500mL 以下(视患者具体情况而定)的空气注入鼻肠管内，缓慢推送鼻肠管至幽门处，再次注入20mL空气，使用听诊器探查是否出现气过水声，以确定鼻肠管是否进入十二指肠，待确认鼻肠管进入十二指肠后，将20mL氯化钠溶液注入鼻肠管内，抽出引导钢丝；②改良方法：鼻肠管每深入1cm，注入2mL空气，待鼻肠管抵达幽门，注入空气量改为5mL/cm，待每注入5mL空气而空气回抽量不足2mL时，表示鼻肠管顺利通过幽门，置管成功。此法的优点是向胃内注入气体后，气体作为胃的内容物诱导反射，促进胃的排空，使管端顺利通过幽门，注气还可以避免鼻肠管在放置过程中发生反折。但要注意注气量以及在放置成功后将气体回抽，以免引起患者的不适。此法的不足在于，用听诊法判断鼻肠管位置较困难，需要临床经验丰富的护士进行操作。此方法主要在盲插螺旋形鼻肠管时应用，但是否适合其他类型的鼻肠管还有待更多研究证实。

2.2 按摩法

按摩法是指在鼻肠管盲插过程中及置管后对患者的上腹部进行按摩，通过促进患者胃肠蠕动，以促使置管成功。按摩法具体为：四指并拢，将手掌贴于患者的上腹壁，沿着患者胃部体表皮肤，以顺时针为方向进行按摩，按摩力度适中，同时，应适当按压腹部，每次按摩至少持续5min。最新系统评价显示[16]，对于鼻胃管喂养的危重患者，腹部按摩可以减少其胃残余量，降低胃潴留、腹胀、呕吐的发生率。此方法的优点是按摩对胃进行机械刺激，促进胃蠕动；同时按摩可加速血液循环，加快胃部的血运，促进胃蠕动；另外按摩会刺激皮肤的触觉和压力感受器，将信息沿脊髓传至大脑，反射性引起交感神经兴奋，同时还可促进胃泌素分泌，胃泌素具有促进胃蠕动、降低幽门张力的作用，利于管道通过幽门。此法简单、安全、经济，患者易耐受，缺点是费时费力。

2.3 促胃动力药辅助法

目前，临床上胃动力药物得到了广泛的应用，促胃动力药辅助法是指在置管前给予患者适量的促胃动力药物，促进患者的胃肠蠕动，使患者的胃肠蠕动次数增多，此时置入鼻肠管，可使鼻肠管通过胃肠蠕动的动力通过幽门，并到达空肠。这种置管方法适用于各类型的鼻肠管。胃动力药物的应用已经非常广泛。有文献[17]指出，在重症脑损伤患者中，胃潴留＞100mL时，需加用甲氧氯普胺或红霉素等促胃动力药物。陈纯波等[18]在两组患者放置鼻肠管前分别给予乳糖酸红霉素250mg和甲氧氯普胺10mg静脉注射，12h后重复使用，24h后两组的置管成功率分别为74.3%和71.8%。林相彬等[19]在放置鼻肠管前15min给予患者静脉滴注红霉素注射液，2h后置管成功率为58.7%；而对于胃动力不足的患者，在置管前、后均使用促胃动力药的效果更佳。

2.4 多导丝盲插法

多导丝盲插法是指通过增加鼻肠管内导丝来达到促进置管成功的效果。这种盲插法的优点主要在于，通过放置多个导丝，能够有效提高鼻肠管的刚度，使置管人员在置管过程中能够更加直观的感受到鼻肠管深入时受到的阻力，能够有效减少鼻肠管的弯折，使鼻肠管成功抵达空肠。但这种置管方法存在一定的局限性，在置管过程中，患者可能会由于鼻肠管刚度的增强而出现剧烈的应激反应，导致生命体征出现较大的波动。因此，采取多导丝盲插法进行置管的过程中，应对患者的心电图进行加强监护，并注意进管力度，避免进管力度过大而引起的胃肠黏膜出血或穿孔，置管时间应控制在30min内。

3 鼻肠管的定位方法

3.1 听诊

螺旋形鼻肠管盲插后，常用听诊法初步确定鼻肠管的位置。即从声音的位置变化来判断导管是在肺、食管、 胃还是小肠中。当听诊左上腹闻及低调回响的气过水声时，提示管端位于胃腔；闻及上腹中线气过水声最响亮时，提示管端位于胃窦区；管端一旦通过幽门插至十二指肠，气过水声移至右上腹且音调较高；管端插至十二指肠远段或空肠上段，高调气过水声移至左侧腹部。但有文献[20]报道，听诊法在确定置管位置时并不可靠，成功率只有34.3%。听诊主要是在通过气过水声的位置来判断鼻肠管到达的部位，这种方法主要应用于胃内注气法鼻肠管盲插，当气过水声从左上腹传来，提示鼻肠管尚位于胃部；当气过水声可从右上腹闻及且声音较为响亮，表示鼻肠管顺利通过幽门；如气过水声左移至左腹，表示鼻肠管成功到达空肠。

3.2 消化液pH值测定法

正常情况下，胃内PH 值为0.9～1.5；十二指肠内液体由于胆汁与胃液的混合作用，PH 值＞7。PH 值测试法是通过抽吸鼻肠管内容物并进行PH 值测定来判断其是否到达幽门。当抽出的液体变为金黄色且内容物的PH值超过胃内容物PH值1个单位时，即提示导管已通过幽门。此方法准确率虽然高于听诊法，但有一定的局限性：如对于应用H2受体阻滞剂或 抑酸剂的患者，PH值会受到干扰[21]；此外，对PH试纸颜色的判断也存在个体差异。尽管听诊法与PH值测定法不能准确进行导管位置的判断，但是它为腹部X线平片确认位置提供了较好的依据。

3.3 X线腹平片检查

X线腹部平片可以准确判断导管位置，是判断置管位置的金标准[22]，通常是在置管后8h～12h内摄X线腹部平片以确切判断置管位置[23]。但如果患者胃内排空存在严重障碍，应先对患者进行听诊或pH值测定以确认鼻肠管的位置，再进行X线拍片。但拍x线片存在着不及时性、放射损害及经济负担等缺点。液囊空肠导管因为没有配置导丝，所以需要先在液囊中注入泛影葡胺液体，然后在X线机下透视或摄腹部平片，但此法存在费用高、对人体有害、需要专业设备和人员来操作、对重症患者床旁摄X线片存在不清晰等问题。

3.4 其他方法

如从鼻肠管内注入稀释的美蓝液10～20mL，然后从导管中回抽，如抽不到美蓝液，证明已进入空肠；反之，则还在胃腔内[24]除此之外，Berger等[25]利用对乙酰氨基酚(扑热息痛)在空肠和胃内吸收速度的差别，对鼻空肠管的位置进行定位，实验证明其敏感度和特异度分别为94.1%和100%，此法较X线摄片法更加安全、经济；但是对于危重症患者在其本身应用多种药物的基础上，不推荐患者服用更多的药物来进行导管位置的确认。

4 重症患者床边盲插鼻肠管存在的问题

鼻肠管的盲插时机在临床上尚未出现统一的标准，通常是根据患者的具体情况选择置管时机。通常情况下，进行胃切除手术的患者应在手术前将鼻肠管留置在胃内，手术过程中将鼻肠管留置在空肠；对于食管癌患者，建议在术中放置鼻肠管；如患者被确诊为重症胰腺炎，应在患者入院后的 2～3d内，待患者各项生命体征平稳后，对患者进行鼻肠管置管，置管后的第二天开始给予患者肠内营养支持[26]；如患者为重症颅脑创伤，应在患者颅脑创伤后的24h内进行鼻肠管盲插，并在置管成功后立即进行肠内营养支持。关于鼻肠管的拔管时机，Stroud等[27]提出：经鼻胃管或鼻肠管营养超过4～6周时，应考虑是否需要经胃造瘘或肠造瘘继续进行营养支持；但其他相关研究报道则较少。

5 小结

盲插鼻肠管具有创伤小、经济实惠、操作简便的优点，在重症患者的肠内营养支持过程中应用广泛。目前，鼻肠管的类型主要包括螺旋形鼻肠管、重力头鼻肠管、液囊空肠导管等，盲插鼻肠管的方法主要有胃内注气法、按摩法、促胃动力药辅助法、多导丝盲插法。临床上对重症患者进行盲插鼻肠管时，应先根据患者的具体情况，明确插管时机，再为患者选择合适的鼻肠管，并采取合理的鼻肠管置管方法进行盲插置管，盲插鼻肠管后，还应对鼻肠管的位置进行确认，以确保鼻肠管顺利到达空肠，成功置管。还需掌握拔管时机，防止并发症的发生。鼻肠管盲插法与手术置管、X 线引导或内镜置管相比，成本低、创伤少、风险低，临床应用更广泛。